2019年5月19日，位于台州市路桥区蓬街镇水缺头村的浙江荣鹏气动工具股份有限公司发生一起爆燃事故，造成2人死亡、4人受伤，直接经济损失约三佰万元人民币。

事故发生后，路桥区应急管理局根据有关法律法规及区政府委托，牵头组织成立了事故调查组。调查组由区监委、区经信局、区公安分局、区人力社保局、区综合行政执法局、区消防救援大队、区总工会、蓬街镇人民政府等单位组成，并聘请了3名专家对事故直接原因进行技术分析鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、技术分析、询问相关人员、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施，形成以下调查报告。

一、事故单位及个人的基本概况

1、浙江荣鹏气动工具股份有限公司成立于2000年8月14日，营业期限2000年8月14日至长期，类型为其他有限责任公司（非上市），地址在台州市路桥区蓬街镇水缺头村，法定代表人李*朋，注册资本伍仟贰佰捌拾万元整，经营范围气动工具、风动工具、电动工具制造、从事货物、技术进出口业务，统一社会信用代码91331004716193****(1/1)。现有员工1300人，年产值5亿左右。

2、李*朋，男，汉族，浙江荣鹏气动工具股份有限公司法定代表人兼公司董事长，生于1974年6月9日，大专文化，政治面貌：群众，住址：浙江省台州市路桥区路南街道李家村1区1号，身份证号码：332603197406******。

3、李*荣，男，汉族，浙江荣鹏气动工具股份有限公司总经理，生于1971年3月8日，初小文化，政治面貌：群众，住址：浙江省台州市路桥区路南街道机场路189号，身份证号码：332603197103******。

4、徐*军，男，汉族，浙江荣鹏气动工具股份有限公司副总经理，生于1972年1月8日，大专文化，政治面貌：群众，家庭住址：陕西省汉阴县旋涡镇梓中村十一组，身份证号码：612422197201******。

5、罗*法，男，汉族，浙江荣鹏气动工具股份有限公司设备部经理，生于1979年8月23日，初中文化，政治面貌：群众，家庭住址：浙江省台州市路桥区横街镇四甲村1区35号，身份证号码：332603197908******。

6、黄*金，男，汉族，浙江荣鹏气动工具股份有限公司喷塑车间燃气箱式烘道操作员，生于1967年1月22日，政治面貌：群众，家庭住址：陕西省汉阴县漩涡镇姚家河村四组，身份证号码：612422196701******。

二、事故发生和事故救援情况

2019年5月19日上午6时40分，黄*金开启两台燃气箱式烘道准备升温预热，按启两台设备的点火按钮。6时45分，发生爆燃事故。班组长王*东在现场发现后报告给车间主任金*玉，然后车间人员组织自救，同时金*玉上报公司领导。

6时46分，路桥区应急管理局接到路桥110指挥中心通报，称位于台州市路桥区蓬街镇水缺头村的浙江荣鹏气动工具股份有限公司内发生爆燃事故，现场有人受伤。接到火警指令后，路桥消防救援大队立即出动人员赶赴现场救援，蓬街镇政府立即启动应急处置预案，经消防人员奋战扑救，7时40分，现场明火全部扑灭，过火面积约200平方米。当时事故造成6人受伤，经送医院，2人抢救无效死亡。

三、事故造成的人员死亡和直接经济损失情况

死亡人员：刘*胜，男，汉族，家庭住址：四川省资阳市安岳县龙桥乡鹅梨村*组，身份证号码：511023197601******。

死亡人员：董*花，女，汉族，家庭住址：云南省昆明市寻甸回族彝族自治县金所乡海子村委会三家村***号，身份证号码：530129197703******。

本次事故造成直接经济损失约三佰万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

两台燃气箱式烘道，其中一台燃烧器点火成功，设备正常运行；另一台燃烧器点火失败，持续喷出的天然气直接进入烘道，向西段扩散与空气混合形成爆炸混合气后，通过隔层的留洞和缝隙产生串气，而被点火发生爆燃。

（二）事故发生的间接原因

1、安全生产履职不到位。浙江荣鹏气动工具股份有限公司安全管理人员未认真履行职责，没有督促落实本单位危险作业、可燃爆作业场所的安全管理措施，没有及时排查生产安全事故隐患，发生事故设备（燃气箱式烘道设备）没有制定安全生产操作规程，该公司安全生产责任制没有真正落实到位。

2、安全生产教育培训不到位。浙江荣鹏气动工具股份有限公司没有对操作工黄*金开展岗前（操作燃气箱式烘道）的安全生产教育和培训，致使操作工黄运金没有掌握本岗位安全操作技能和事故应急处理措施，没有熟悉相关的安全生产规章制度和操作规程就上岗作业。

3、隐患排查治理不到位。浙江荣鹏气动工具股份有限公司设备部没有做好对公司的安全设备日常管理工作，没有按照安全生产法律、法规的规定对发生事故设备（燃气箱式烘道）开展经常性维护、保养，没有安排定期检测，也没有对该设备的生产安全事故隐患及时开展排查，并保证其正常运转。

（三）事故性质

这是一起一般等级的生产安全责任事故。

五、对事故相关责任单位及事故责任者的处理建议

（一）对相关人员的处理建议

1、罗*法，浙江荣鹏气动工具股份有限公司的设备部经理，没有认真履行本岗位工作职责，一是没有按相关规定组织制定事故设备（燃气箱式烘道）的安全生产操作规程，致使操作人员无法掌握该岗位的安全操作技能；二是没有对设备（燃气箱式烘道）开展经常性维护、保养，也没有安排定期检测，未能及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任，建议司法机关追究其相应责任。

2、徐*军，浙江荣鹏气动工具股份有限公司的副总经理，负责该公司的全面安全生产工作，作为该公司安全管理机构的主要负责人和决策人，对公司安全生产工作有决策权和决定权，没有全面履行工作职责，没有组织参与制定本单位安全生产操作规程，没有认真组织落实本单位安全生产教育和培训，安全生产教育和培训情况也没有如实记录，没有认真督促、检查本单位的安全生产工作，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议司法机关追究其相应责任。

3、李*荣，浙江荣鹏气动工具股份有限公司的总经理，负责该公司全面生产经营活动，作为该公司的经营管理者，没有健全公司安全管理机构，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议区应急管理局给予行政处罚。

4、李*朋，浙江荣鹏气动工具股份有限公司的法定代表人兼董事长，作为集团公司主要决策人，没有健全公司安全管理机构，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议区应急管理局给予行政处罚。

5、黄*金，浙江荣鹏气动工具股份有限公司喷塑车间操作工，没有掌握本岗位安全操作技能和事故应急处理措施，没有熟悉相关的安全生产规章制度和操作规程，工作中疏于观察、麻痹大意，对事故发生负有责任，责成浙江荣鹏气动工具股份有限公司按照企业相关规定给予处罚。

（二）对相关单位的处理建议

1、浙江荣鹏气动工具股份有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未对设备进行经常性维护和保养，从而未能及时排查生产安全事故隐患；未认真落实员工的安全生产和教育培训；未组织制定本单位安全生产操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十三条第二款的规定，对此次生产安全事故负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予浙江荣鹏气动工具股份有限公司顶格罚款的行政处罚。

2、责成蓬街镇人民政府向路桥区人民政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）浙江荣鹏气动工具股份有限公司要认真总结并吸取事故教训，一是要切实履行安全生产主体责任，健全本单位安全生产管理机构，配备相适应的专职安全管理人员，制定并完善各类安全生产规章制度和操作规程，加强对本单位的安全生产责任制落实情况的监督考核，保证本单位安全生产责任制的落实；二是切实增强全员的安全生产意识，企业法人和主要负责人和安全管理人员要学习安全生产有关法律、法规，认真履行安全生产工作职责，同时，对全体员工要进一步加强安全生产教育和培训，确保从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，并如实记录安全生产教育台账；三是要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，开展全面的隐患排查治理工作，立即落实本单位危险作业、可燃爆作业场所的安全管理措施；四是对此次发生事故的设备（燃气箱式烘道）要立即停止使用并拆除，立即开展对有关场所进行风险辨识和安全评估，对不符合国家标准和必威体育官方网站 标准的安全设备，或者发现有危及生产安全的工艺、设备一律不得使用。

（二）蓬街镇人民政府要认真吸取此次事故教训，举一反三，加强对辖区内企业的安全监管，加大对辖区内企业的日常检查执法力度。尤其是对企业的安全生产台账、违规操作、特种作业无证上岗等安全隐患进行检查，进一步督促企业落实安全生产主体责任，切实帮助企业自主做好安全生产各项工作，夯实安全生产基础，积极预防生产安全事故发生。

（三）路桥区燃气管理部门要切实做好辖区内燃气安全管理工作，督促燃气经营企业对燃气设施运行、维护、抢修和更新改造过程的巡查和监督，切实履行自身的法定责任。同时要求使用燃气企业建立健全安全管理制度，加强对操作维护人员燃气安全betway必威官方网站 和操作技能的培训。

（四）区应急管理局要加强对企业的日常检查，指导并督促企业按照法律法规、规章、标准等要求，严格落实隐患自查自纠闭环管理，对企业的制度建立情况、运行情况和现场管理情况开展检查。同时，认真吸取此次事故教训，立即开展安全生产隐患大排查大整治工作，引导督促企业积极参与安全生产社会化服务，借助社会力量参与安全管理，强化安全风险管控，提升事故防控水平。对隐患排查工作开展不到位的企业，要责令其进行“补课”，对未开展隐患排查治理工作、隐瞒事故隐患或者重复出现同类重大隐患的生产经营单位，必须依法从严处罚。