2022 年 5 月 27 日 10 时许，位于浙江省丽水经济技术开发区通济街 11 号的浙江力邦制革有限公司发生一起事故（见图1），两名作业人员在该公司DMF罐区作业时因电焊导致爆炸，造成 1人死亡，1 人受伤。事故发生后，浙江省应急管理厅、丽水市委市政府、丽水开发区领导分别作出批示要求全力抢救伤员，做好善后处理工作，查明事故原因。

（图1：力邦公司位置示意图）

5月30日，丽水经济技术开发区（以下简称丽水开发区）管委会依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)的规定，成立了“浙江力邦制革有限公司“5·27”一般其他爆炸事故调查组”。调查组由丽水开发区管委会安监局、总工会、公安分局、消防救援大队等部门组成，并邀请开发区纪检监察工委、检察室派员参加。

6月7日，安监局委托浙江省化工产品质量检验站有限公司对抽样的DMF进行鉴定。6月28日，鉴定机构出具了《化学品危险性分类报告》《检测报告》。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。依照安全生产法等法律法规，通过现场勘查、调查询问、调阅资料，查明了事故发生经过及应急救援情况，分析了事故原因、直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时针对事故原因及暴露出来的问题提出防范及整改措施建议。

调查组认定，浙江力邦制革有限公司“5·27”事故是一起因作业人员在DMF罐区内动火作业发生爆炸，造成人员伤亡的一般等级生产安全责任事故，浙江力邦制革有限公司系该起事故的责任单位。

一、 基本情况

（一）事故发生单位基本概况

浙江力邦制革有限公司（以下简称力邦公司），有限责任公司（自然人独资或控股），2005年08月15日至2023年12月09日，统一社会信用代码91331100757069835A, 法定代表人、董事长娄某某，系公司安全生产第一责任人。公司位于丽水经济技术开发区通济街11号，注册资本贰仟零捌拾万元。经营范围为合成革生产、销售。

（二）事故发生场所基本概况

事故发生在力邦公司DMF罐区。

1.事发前DMF罐区基本情况

DMF罐区长30.2m，宽15.5m，围堰高约1.4m，一边有一处向外半圆形突出约6m。围堰内设立有三只同规格DMF储罐（公司分别称为1号储罐、2号储罐、3号储罐），高9米，直径6米，设计储存量200m3（见图2）。事故发生在3号储罐，事发前罐内储存DMF约100m3。

（图2：罐区储罐示意图）

2.事发后DMF罐区及周边基本情况

3号储罐（以下称事故储罐）顶部盖板受冲击波影响掉落至围堰内，盖板变形；罐体顶部口边不规则扭曲；事故储罐罐底旁管道上放置有一台电焊机，呈侧翻状；围堰内散落着安装DMF进料管道的镀锌钢管，呈扭曲状（见图3）。1号储罐、2号储罐未受事故波及。

（图3：事故发生后DMF储罐及周边现场图）

（三）DMF鉴定基本情况

调查组对力邦公司罐区三只DMF储罐进行了抽样，并送往专业机构进行鉴定，结果如下。

（1）事故储罐（救援时消防水混入罐体）

《检测报告》（浙化检字：2022201107号）检测结论：受检样品经气—质联用定性分析，样品中含有甲醇（0.3%）、乙醚(0.03%)、二氯甲烷(0.05%)、乙酸乙酯(0.01%)、1-氯丁烷(0.006%)、正溴丁烷(0.008%)、甲苯(0.02%)、N,N-二甲基甲酰胺。

（2）1号储罐、2号储罐（未受事故波及）

1号储罐样品中含有N,N-二甲基甲酰胺，属于危险化学品。

2号储罐样品中含有甲醇、甲酸甲酯、乙醚、二氯甲烷、1-氯丁烷、正溴丁烷、甲苯、N,N-二甲基甲酰胺，属于危险化学品。

（四）管道铺设基本情况

公司设备部经理潘某某在日常巡查中发现事故储罐32mm口径进料管道老旧，遂向娄某某汇报并建议将进料管道更换成50mm口径进料管道，娄某某同意并由设备部负责更换工作。

潘某某采购了50mm口径镀锌钢管，通知机修班长王某安排人员完成管道铺设工作。

机修班事前提出方案：事故储罐32mm口径的进料老管道放弃使用；罐顶50mm口径的呼吸阀拆掉接入50mm口径新的进料管道。因进料管道有弯曲有角度，需要在罐区外焊接好，由机修班工人张某某、卢某某将焊接好的管道抬到事故储罐罐体边上立起来；卢某某爬上事故储罐罐顶扶住管道一端，张某某在罐底地面上将管道另一端与法兰、阀门孔洞对准，并用电焊机点焊一下暂时将管道、法兰、阀门的连接处固定住；之后两人把已经焊成一体的管道、法兰、阀门拆下来抬到罐区外完成所有焊接作业，最后再次将管道抬到事故储罐旁完成铺设工作。潘某某认可上述方案。

5月27日上午，王某填写了《动火作业申请表》，潘某某签字审批同意。王某安排张某某、卢某某实施管道铺设作业。

二、事故发生经过及救援情况

5月27日上午，张某某、卢某某在进行事故储罐的进料管道铺设工作。10时许，潘某某路过罐区看见张某某在事故储罐罐底旁作业，卢某某在事故储罐罐顶扶住管道作业。潘某某步行离开罐区不久，发生了爆炸。张某某躺在罐区内围堰旁，卢某某躺在离事故储罐42.5米远的公司内部道路上（见图4）。

10时10分，119接警后调派11车48人前往处置；120及时将伤者送往医院进行抢救治疗。丽水开发区、丽水市应急局负责人在现场按照事故应急救援预案组织协调公安、市场监管、环保、安监、交警参与救援工作。

11时30分许明火被扑灭；11时40分许，现场救援工作基本结束；事故未造成储罐内DMF外溢。

（图4：事故现场示意图）

三、人员伤亡及直接经济损失

事故造成一人死亡，一人受伤（死者卢某某，男，42岁，河南洛阳人。伤者某某，男，36岁，河南汝州人），均系力邦公司员工，死者善后工作已处理完毕，伤者已进入康复阶段。事故共造成直接经济损失140余万元。

四、事故发生原因

（一）直接原因

事故储罐内DMF挥发出的乙酸乙酯、甲苯等低闪点组分所形成的爆炸性混合气体富集在罐顶，力邦公司在安排作业人员对事故储罐的进料管道进行铺设时，未采取清洗、置换等措施，未安排专门人员进行现场安全管理。作业人员张某某、卢某某安全意识淡薄，违反《建筑设计防火规范》《焊接与切割安全》规定及公司《危险作业安全管理制度》《防火安全管理制度》等制度在事故储罐旁进行动火作业，引爆了事故储罐内的爆炸性混合气体，导致卢某某当场死亡，张某某受伤。

（二）间接原因

制度落实不到位，教育培训不到位，风险辨识、隐患排查不到位，对作业现场和作业人员失管是导致此次事故发生的间接原因。

1.制度落实不到位。一是力邦公司落实全员安全生产责任制不到位。《危险作业安全管理制度》《防火安全管理制度》《作业行为管理制度》等制度落实不到位；在《动火作业申请表》审批流程还未落实监护人员，还未现场确认的情况下，审批人员签字同意动火作业。未严格教育督促从业人员执行公司规章制度和操作规程；未及时将作业场所的危险因素、防范措施、应急措施告知作业人员。二是娄某某履行安全生产管理职责不到位，未有效实施公司动火作业、安全生产教育培训等规章制度。

2.安全培训教育不到位。力邦公司及管理人员开展安全生产教育培训工作不到位。2022年入司工作的卢某某未经岗前教育培训上岗作业；在DMF罐区进行动火作业前未开展针对性的教育培训；作业人员缺少必要的安全生产betway必威官方网站 ，未熟练掌握动火作业的安全操作技能。

3.风险辨识、隐患排查不到位。一是力邦公司构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，未健全风险防范化解机制。二是娄某某落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、督促检查DMF罐区动火作业的事故隐患不到位。三是力邦公司专职安管员周某某履行安全生产管理人员职责不到位；作为安管员不履行法定职责参与公司现场检查，不能及时发现制止DMF罐区动火作业的事故隐患。四是力邦公司设备部经理潘某某，履行管业务必须管安全、管生产经营必须管安全职责不到位，作为此次力邦公司管道铺设的负责人，在认可机修班提出的作业方案后，未严格执行公司管理制度，审批同意机修班在DMF罐区实施动火作业。

4.对作业现场和作业人员失管。王某、张某某、卢某某未严格执行公司《危险作业安全管理制度》《防火安全管理制度》《作业行为管理制度》等制度。在知晓DMF储罐存在危险性的情况下；在力邦公司未对DMF储罐采取清洗、置换等措施，在未保证动火安全的情况下实施动火作业导致事故发生。一是王某作为此次动火作业申请人，在知道动火现场的DMF是危险化学品，在未落实动火现场安全管理人员的情况下安排作业人员实施动火作业。二是张某某作为动火作业人员，持有焊接操作证，应当掌握危险化学品储存区域在未采取安全措施的情况下严禁动火作业的操作技能，其冒险实施电焊作业导致事故发生。

五、事故责任认定和处理意见

（一）建议追究刑事责任人员

1.张某某，力邦公司机修工。取得“焊接与热切割作业证”（有效期开始时间为2019年7月29日，应复审日期为2022年7月29日，有效期结束时间为2025年7月28日）。因在DMF罐区动火作业导致事故发生，系该起事故的直接责任人员，建议由考核发证机关按照规定撤销其“焊接与热切割作业证”；其行为已涉嫌构成犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。

2.王某，力邦公司机修班班长。取得“焊接与热切割作业证”（初次发证日期为2019年11月10日，应复审日期为2022年11月09日，有效期结束时间为2025年11月09日）。安排作业人员在DMF罐区实施动火作业，对事故发生负有责任，建议由考核发证机关按照规定撤销其“焊接与热切割作业证”；其行为已涉嫌构成犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。

3.潘某某，力邦公司设备部经理。履行管业务必须管安全、管生产经营必须管安全职责不到位，作为管道铺设负责人，在明知DMF存在危险性的情况下，认可作业方案后未严格执行公司管理制度，审批同意在DMF罐区实施动火作业，对事故发生负有责任，其行为已涉嫌构成犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的人员和单位

1.娄某某，力邦公司法定代表人、董事长、公司安全生产第一责任人，履行安全生产法定职责不到位。落实公司全员安全生产责任制不到位；实施公司规章制度、操作规程不到位；实施公司安全生产教育培训不到位；落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位；督促、检查安全生产工作不到位。对该起事故发生负有领导责任,建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对其进行行政处罚。

2.周某某，力邦公司专职安管员，履行安全生产管理人员职责不到位。未履行检查公司安全生产状况，排查生产安全事故隐患职责；参与安全生产教育培训工作不到位；对该起事故发生负有管理责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。

3.力邦公司安全生产主体责任落实不到位。构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制不到位，未健全风险防范化解机制；落实公司安全生产教育培训工作不到位；动火等危险作业未安排专人进行现场安全管理；教育督促从业人员执行本单位规章制度、操作规程不到位，未及时告知作业场所危险因素、防范措施及应急措施。系此次事故的责任单位，建议由应急管理部门《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对该公司进行行政处罚。

（三）建议不予追究责任人员

卢某某，力邦公司机修班工人。事故当天现场作业人员，因其在此次事故中死亡，建议不予追究其责任。

六、事故防范和整改措施

（一）力邦公司应深刻吸取此次事故教训，按照事故处理“四不放过”原则，根据公司实际建立健全全员安全生产责任制，制定与岗位相符的安全生产规章制度、操作规程。严格落实教育培训、风险分级分类辨识、隐患排查、危险作业，危化品储存、使用，特种作业人员管理等工作。严格按照规定落实安全生产领导机构、管理机构、管理人员，层层压实安全生产工作。针对事故原因制定切实可行的整改措施，全厂区严格执行危险作业规范，严格执行《浙江省工贸企业危险化学品使用安全管理指南试行》，杜绝类似事故再次发生。

（二）丽水开发区应急管理部门应吸取事故教训，采取切实有效的工作举措消除事故隐患，坚决遏制类似事故的再次发生。加强对辖区内生产、储存、使用危险化学品企业的安全监督检查和执法工作；对于合成革企业以及DMF加工和供货企业加强安全监管，督促其严格落实国家和省有关危险化学品安全管理的法律法规、标准规范要求；严格执行《浙江省工贸企业危险化学品使用安全管理指南试行》，进一步提升工贸企业危险化学品使用安全生产条件和安全管理水平，强化风险意识、精准管控，有效防范使用危险化学品引发的各类事故。