2014年10月30日上午8点左右，浙江精瑞工模具有限公司一台煤气发生炉发生爆炸事故。事故造成3人当场死亡，1人送医院抢救无效于当天死亡，1人重伤，3人轻微伤。

事故发生后，省、市领导高度重视。省委副书记王辉忠批示，要求全力救治受伤人员，妥善处理死者善后，迅速查明事故原因，并举一反三，切实抓好安全生产。副省长毛光烈批示指出，要认真进行查处，并向省安监局报结果。市委书记王永康指示，要迅速组织力量，做好事故的现场救援和处置工作，尽最大努力降低损失；要积极稳妥地做好死者、伤者的善后工作，尽快开展事故调查，查清事故原因。受市长黄志平委托，副市长陈重带领市安监等相关部门紧急赶赴缙云，黄志平要求缙云县委、县政府高度重视，查明原因，汲取教训，举一反三，确保生产秩序和社会稳定。市委副书记朱晨批示时要求，救人第一，减少伤亡；依法重处，亡羊补牢。

缙云县委、县政府立即启动应急预案，市委常委、缙云县委书记朱继坤等领导第一时间赶赴现场，指挥事故救援处置工作。当天，缙云县召开安全生产工作紧急会议，在全县范围内部署开展安全生产大检查、安全隐患大排查，坚决防止各类生产安全事故的发生。

11月3日，丽水市安委办发出《关于缙云县浙江精瑞工模具有限公司“10·30”煤气发生炉较大爆炸事故的通报》，要求全市立即开展在用煤气发生炉安全生产大检查，坚决杜绝类似事故再次发生。11月5日，市安监局组织召开了浙江精瑞工模具有限公司“10·30”较大爆炸事故现场会，同日，省安委会对本起事故实行挂牌督办。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）,丽水市政府成立事故调查组，由市安监局牵头，市监察局、公安局、经信委、总工会派人组成，并邀请市检察院派人参加，聘请相关专家参与，立即开展事故调查。11月5日，事故调查组委托浙江省特种设备检验研究院进行事故技术鉴定，该院派出专家组协助事故调查。11月24日，浙江省特种设备检验研究院完成技术鉴定并提交技术鉴定报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位概况

（一）企业基本情况

事故发生单位：浙江精瑞工模具有限公司（以下简称“精瑞公司”），位于浙江缙云县壶镇镇下潜村，法定代表人卢建东，总经理卢建锋，安全员孙旭平，公司注册资本2000万元整，成立日期2007年5月29日，2013年产值约1.6亿元，现有员工约200人，经营范围：工模具材料及制品、切削工具、手工具、冶金专用设备及配件制造、销售；机床配件销售；自营和代理国家准许的商品及技术的进出口业务。

（二）事故设备情况

1.煤气发生炉：发生爆炸的是一段式常压煤气发生炉，型号KM1Q2.0，设备质量9352公斤，炉膛直径2米，高约4米，煤气产量2000-2500Nm3/h，由唐山科源环保技术装备有限公司于2008年3月制造。

2.集汽包：与煤气发生炉配套的集汽包型号KBB08，设备质量351公斤，蒸汽压力0.08MPa，由唐山科源环保技术装备有限公司于2008年3月制造。

3.集汽包主要附件：压力表、安全阀和进水阀各1只，事故发生后均与集汽包分离散落在废墟中。其中压力表量程0-0.16MPa，现场找到时指针指示已完全超出该压力表量程；安全阀为静重式，型号为A329T-0.04，公称通径为25mm,整定压力0.07MPa；集汽包进水阀现场找到时，该阀门处于关闭状态。

（三）设备投用情况：

因生产工艺需要，精瑞公司约于2008年10月从武义汽车轮毂厂购入2台二手煤气发生炉，由公司领导带领设备车间主任赵晓福等人到现场将其拆下运回公司，由设备车间参照原样安装后投入使用，安装完毕未按规定进行验收。其中1台于2014年7月报废。

根据2013年2月16日国家发展改革委第21号令公布的《<产业结构调整指导目录（2011年本）>修正版》，以及2012年浙江省淘汰办《关于印发〈浙江省淘汰落后生产能力指导目录（2012年本）〉的通知》（浙淘汰办〔2012〕20号），一段式煤气发生炉为国家立即淘汰装备。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2014年10月30日上午7时30分交接班后，7时40分许，设备车间主任赵晓福与卢新法一起到煤气发生炉炉顶操作平台上，维修集汽包水位表下部泄漏的阀门，期间，当班煤气发生炉烧炉工卢龙福和机修工学徒赵罗凯也到操作平台上一旁观看。赵晓福用扳手松开泄漏阀门的螺母，见螺母生锈了，到仓库找新螺母，仓库没有这样的配件，赵晓福回到操作平台上，简单除锈后将原螺母装回水位表下部阀门上，拧紧螺母后观察是否还渗漏。8时许，在一旁观看的卢新法见修好了，就从操作平台走下，刚到地面时，煤气发生炉突然爆炸，卢新法被气浪推倒在地，失去知觉。爆炸瞬间，整个炉体脱离灰盘底座，腾空而起，连同集汽包、连接管路、炉顶操作平台以及平台上的3人被抛向上空，随后，3人坠地当场死亡，炉体、集汽包、连接管路和炉顶操作平台击穿车间顶棚，坠落在一旁的轧制车间，砸中轧制车间内的工人王龙明和厉唐军，炉内烧红的煤块飞出烫伤附近的工人宋福龙、黄佑军。爆炸事故现场，整套煤气发生炉系统和轧制车间遭受严重破坏，煤气发生炉位置只剩下灰盘以下部分，落地撞击后的炉体、集汽包严重变形破坏，管道、附件、坍塌的顶棚彩钢板等散落一地。

（二）事故救援情况

事故发生时，正在锻造车间巡查的总经理卢建锋听到一声巨响后，立即和锻造车间主任应周成一起奔向轧制车间。看到轧制车间一片白色烟雾，车间里的工人都往外奔跑，近旁的煤气发生炉只剩灰盘。卢建锋知道是煤气发生炉爆炸了，马上用对讲机呼叫公司其他管理人员到现场救援，同时叫公司副总经理屠晓勤打110报警和120求救，向政府相关部门报告事故。卢建锋边打卢建东电话边组织现场人员搜救，搜到3名死者和2名伤员，公安、消防、医疗等单位救援人员也迅速赶到现场展开救援，医务人员立即将伤者送往医院救治。

（三）善后处理情况

事故救援结束后，缙云县党委、政府认真组织开展事故伤亡人员家属安抚和事故死亡人员理赔等工作。4名死者理赔已全部到位，1名重伤人员在丽水市中心医院继续治疗。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

本起事故造成4人死亡，1人重伤。

1、死亡人员：

（1）赵晓福，男，36岁，汉族，身份证号：33252619781111 XXXX，缙云县壶镇人。

（2）卢龙福，男，57岁，汉族，身份证号：33252619570910XXXX，缙云县雁岭乡人。

（3）赵罗凯，男，23岁，汉族，身份证号：33252619910621 XXXX，缙云县三溪乡人。

（4）王龙明，男，51岁，汉族，身份证号：33252619630219 XXXX，缙云县壶镇人。

2、重伤人员： 厉唐军，一只脚截肢，脊椎错位。

（二）直接经济损失

截止到目前，事故已造成直接经济损失约470万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）技术鉴定

11月24日，浙江省特种设备检验研究院提交了事故技术鉴定报告，专家组认定：这是一起误操作（在未停炉状态下进行水位表维修，且维修时进水阀关闭、风机开度过大、操作人员脱岗）导致的煤气发生炉严重缺水引起超温和压力升高，最终引发煤气发生炉爆炸事故。

（二）原因分析

1.直接原因

在煤气发生炉未停炉状态下进行集汽包水位表维修，且维修时进水阀关闭、风机开度过大、操作人员脱岗，导致煤气发生炉水夹套严重缺水引起超温和压力升高，最终引发煤气发生炉爆炸。

2.间接原因

（1）严重违反《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）规定安装、检修煤气设备，在煤气发生炉未停炉状态下检修集汽包水位表。

（2）从事煤气生产、使用和维护检修的作业人员未经专门培训考核合格，缺乏煤气安全操作技术betway必威官方网站 上岗作业。

（3）未执行危险作业审批制度，安排缺乏煤气安全操作技术betway必威官方网站 的人员检修煤气设备，且不采取煤气发生炉停炉和现场监护等安全措施，无关人员旁观。

（4）对煤气生产、使用和煤气设备安装和检修缺乏现场监督检查，未及时发现和制止违规安装和检修行为。

（5）煤气生产、使用和危险作业审批制度不健全，煤气发生炉设施安全技术档案丢失，未按规定制定和执行煤气设备维护检修安全操作规程。

（6）当地政府和有关部门对工业企业煤气生产、使用安全监管不力。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起因违规安装、检修煤气设备导致的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

1. 赵晓福，精瑞公司生产厂长兼设备车间主任，严重违反《工业企业煤气安全规程》规定，未经专门培训考核合格上岗作业，在煤气发生炉未停炉、进水阀关闭的状态下进行集汽包水位表维修，导致本起事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.卢龙福，精瑞公司煤气发生炉烧炉工，严重违反《工业企业煤气安全规程》规定，未经专门培训考核合格上岗作业，将进水阀关闭，在集汽包水位表维修时，未停止煤气发生炉运行且关闭进水阀、脱岗旁观维修，导致本起事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议追究刑事责任的人员

1.卢建东，精瑞公司董事长、法定代表人，企业安全生产投入不足，使用国家强制淘汰的一段式固定煤气发生炉，未及时组织开展安全检查并及时消除事故隐患，没有及时组织修订公司煤气发生炉操作规程，未依法履行安全管理职责，导致本起事故发生，对本起事故发生负有主要领导责任，涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究刑事责任。

2.卢建锋，精瑞公司总经理，严重违反《工业企业煤气安全规程》规定安装使用煤气生产设备；煤气发生炉安装、检查、维护、保养、修理等管理制度不健全，没有根据本公司的实际组织制定操作规程；未组织制定安全生产教育和培训计划，从事煤气生产、使用和维护检修的作业人员未经专门培训，缺乏煤气发生炉安全betway必威官方网站 和操作技能；未执行危险作业审批制度，未安排人员进行现场监护，现场监督检查不到位，没有及时发现并制止员工违规操作行为。卢建锋未依法履行安全管理职责，导致本起事故发生，对本起事故发生负有主要领导责任，涉嫌犯罪，建议司法机关依法追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的单位和人员

1.精瑞公司，未依法履行企业安全管理主体责任，违规使用国家强制淘汰的一段式固定煤气发生炉，且对该设备的安装、检查、维护、保养、修理等管理制度未落实，员工安全教育培训走过场，煤气作业人员未经专门培训，未按规定配备专职安全生产管理人员，煤气发生炉安装、检查、维护、保养、修理等违反《工业企业煤气安全规程》规定，未进行经常性维护、保养和定期检测，导致本起事故发生，对事故发生负有责任，建议丽水市安监局依法实施行政处罚。

2.孙旭平，精瑞公司安全员，未参与制定并督促安全生产规章制度和安全操作规程的执行，未组织开展安全生产检查，制止和查处违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的行为，未组织开展安全生产教育和培训，对事故发生负有直接管理责任，建议安监部门依法撤销其安全生产管理人员资格证，责成精瑞公司按《中华人民共和国劳动合同法》和本企业有关制度规定追究责任。

（四）建议给予政纪处分的人员

1. 应某，缙云县壶镇镇分管安全生产副镇长，中共党员，对分管的安全生产工作指导、督促不力；对安监站站长长期无证和消极懈怠履职情况未及时采取有效措施；未有效督促安监站人员依法履行监管职责，对事故发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

2. 杜某某，缙云县壶镇镇安监站站长，中共党员，履行安全生产监督管理职责不到位，对企业履行主体责任严重不到位情况未及时采取有效措施，对事故发生负直接监管责任。建议给予行政记过处分。

3.潘某某，缙云县经信局副局长，中共党员，未落实《关于〈印发浙江省淘汰落后产能指导目录（2012年本）〉的通知》（浙淘汰办[2012]20号）文件要求，全面开展工矿企业淘汰落后产能工作，对工矿企业错误的进行选择性淘汰；未及时有效指导并纠正分管科室片面理解、机械执行文件的错误行为，未指导、督促企业及时淘汰国家明令淘汰设备。建议给予行政警告处分。

4.朱某某，缙云县安监局副局长，中共党员，对分管的壶镇安监中队执法工作指导、督促不力，对事故发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。

5.赵某某，缙云县安监局监察大队壶镇中队长，未有效督促下属队员依法履行监督检查职责，事故发生后暗使下属队员编造《现场检查记录》，对事故发生负直接监管责任，鉴于其在调查终结前能主动向事故调查组反映编造《现场检查记录》的真实情况，建议给予行政记过处分。

（五）建议给予相应处理的其他人员

1.施某某，缙云县壶镇镇安监站安监员，中共预备党员，检查不认真，复查不深入，督促整改不到位，对事故发生负有直接监管责任。建议给予诫勉谈话。

2.陈某某，缙云县经信局副局长，中共党员，未执行“管必威体育官方网站 必须管安全”的要求，对分管的工矿企业安全生产工作指导、督促不力，对事故发生负有领导责任。建议给予诫勉谈话。

3.施某某，缙云县经信局中小企业科副科长，中共党员，未执行“管必威体育官方网站 必须管安全”的要求，对工矿企业的安全生产未及时有效开展指导、督促工作，对事故发生负有指导管理责任。建议给予诫勉谈话。

4.罗某，缙云县安监局监察大队壶镇中队安监执法员，未依法履行监督检查职责，事故发生后具体实施编造《现场检查记录》的错误行为，鉴于其在调查终结前能主动向事故调查组反映编造《现场检查记录》的真实情况，建议给予诫勉谈话。

5.应某某，缙云县壶镇镇安监站安监员，检查不认真，复查不深入，督促整改不到位，对事故发生负有直接监管责任。鉴于其为编外人员，建议由缙云县壶镇镇作相应处理。

（六）建议责成作出深刻检查的政府、部门和人员

1.缙云县壶镇镇政府，安全生产属地监管责任履行不到位。未认真督促企业依法落实安全生产主体责任，健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，明确各岗位职责，保障安全投入；未认真督促企业加强教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能，严禁无证上岗；未认真督促企业加强现场管理，开展隐患排查治理，及时消除事故隐患。缙云县壶镇镇党委书记李某某、镇长陈某某，对安全生产工作指导、督促不力；对安监站人员长期无证和消极懈怠履职情况未及时采取有效措施；对安监站，安监中队之间存在的扯皮现象未及时有效协调解决，对事故发生负有一定责任。责成缙云县壶镇镇政府向缙云县人民政府作出书面检查，责成李某某、陈某某分别向缙云县委、县政府作出书面检查，由县委、县政府领导对他们进行约谈。

2.缙云县经信局，安全生产必威体育官方网站 管理不到位。未认真指导、督促工业企业加强安全生产，切实落实企业安全生产主体责任，开展隐患排查治理；未认真督促、引导企业实施安全技术改造，及时淘汰明令淘汰的生产设施设备。缙云县经信局局长胡某某，未有效执行“管必威体育官方网站 必须管理安全”的要求，对企业履行主体责任未有效开展指导、督促工作；对本部门落实《关于〈印发浙江省淘汰落后产能指导目录（2012年本）〉的通知》（浙淘汰办[2012]20号）中，未及时指导、纠正分管领导片面理解和执行文件的错误行为，对事故发生负有一定责任。缙云县经信局副局长王某，未主动、及时、有效履行淘汰落后产能的分管领导职责。缙云县经信局能源科科长郑某某，未全面有效落实淘汰落后产能工作。责成缙云县经信局和局长胡某某向缙云县人民政府作出书面检查，由县政府领导对其进行约谈；责成王某、郑某某作出书面检查。

3.缙云县安监局，安全生产综合监管不到位。未认真督促必威体育官方网站 部门依法履行必威体育官方网站 监管和乡镇政府依法履行属地监管责任；未认真督促企业加强安全生产工作，强化员工安全教育培训；未依法查处不具备安全生产条件的生产经营单位及其安全生产违法违规行为。缙云县安监局局长朱某某，对壶镇安监中队执法工作指导、督促不力；对安监站、安监中队之间存在的扯皮现象未及时有效协调解决，对事故发生负有一定责任。责成缙云县安监局和局长朱某某向缙云县人民政府作出书面检查，由县政府领导对其进行约谈。

4.缙云县人民政府，贯彻执行国家法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求特别是淘汰落后生产工艺设备不力，督促基层政府及有关部门落实安全生产管理责任制、加强安全监管工作不到位。建议丽水市人民政府责成缙云县人民政府和县政府分管领导向丽水市人民政府作书面检查。

5.吴某某，丽水市社会保险事业管理局科员（原缙云县安监局监察大队壶镇中队安监执法员），未参与事发企业的执法检查，但在调查过程中未如实反映执法检查的真实情况，给事故调查造成负面影响，建议由丽水市人力社保局进行批评教育，并责成其作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）切实强化企业安全生产主体责任

精瑞公司必须依照安全生产法律、法规、规章和标准，严格落实企业安全生产主体责任。

1.必须依法履行建章立制责任，并严格落实到位。建立健全安全生产责任制，明确安全生产工作各岗位（尤其是危险作业岗位）的责任人员、责任内容和考核奖惩等，做到全覆盖；制定完善安全生产规章制度和安全操作规程，安全生产规章制度内容要涵盖生产经营的全过程和全体从业人员，操作规程要涵盖所有的工种（岗位）、设备设施，使工人有章可循。

2.必须依法设置安全管理机构、配备专职安全管理人员。依法设置安全生产管理和应急管理机构，配备符合安全生产工作要求的安全生产管理人员，并支持安全生产管理机构和安全生产管理人员履行安全生产管理职责。

3.必须依法增加安全生产投入。企业要加大安全生产投入，改善安全生产条件，生产经营场所和设施、设备必须符合国家的相关规定，煤气发生炉装置等危险性较大的设备设施和特种设备必须经有资质的单位设计安装；要积极采用新工艺、新技术、新材料、新装备，严禁使用国家明令淘汰的设备设施；要认真开展安全生产标准化创建，提高安全生产水平。

4.必须依法加强安全生产管理。要开展危险因素辨识，经常深入地组织开展安全检查，加强安全隐患排查并及时治理；对一时难以整改的，应当制定相应的防范措施和整改计划，落实整改责任，限期整改；整改后仍不符合安全生产条件的，要坚决停止使用；要加强现场管理，特别是危险性较大的作业，必须派专人现场监督，清理无关人员，严格按规程操作，确保作业安全。

5.必须依法加强教育培训。要认真组织开展从业人员安全生产教育培训，确保从业人员经安全生产教育和培训合格，特别是煤气作业人员必须经专门培训后上岗，严禁特种作业人员无证上岗作业。

（二）切实强化政府的安全监管责任

1.缙云县政府要进一步重视安全生产工作，以新《中华人民共和国安全生产法》宣传贯彻落实为契机，切实加强对安全生产工作的领导，确保认识到位、领导到位、机构到位、措施到位、工作到位。要建立健全安全生产责任制，认真落实习近平总书记关于安全生产“三个必须”的指示精神，督促必威体育官方网站 部门依法履行直接监管责任和乡镇政府（街道、园区）的属地监管责任。分清乡镇安监站和安监中队的职责，理清工作关系。要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题。要坚持深入持久地开展“打非治违”工作，及时从严查处各类安全生产非法违法建设生产经营行为。要进一步加强安全生产长效机制、责任体系、监管队伍和投入机制建设，不断提升政府安全监管能力和水平。

2.壶镇镇政府要切实履行属地监管责任。要认真督促企业依法落实安全生产主体责任，健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，明确各岗位职责，保障安全投入；要认真督促企业加强教育培训，提高从业人员的安全意识和操作技能，严禁无证上岗；要认真督促企业开展安全生产标准化建设，加强现场管理和隐患排查治理，及时消防事故隐患，提升企业安全管理水平。

3.缙云县经信局要切实履行必威体育官方网站 管理责任。要指导、督促工业企业加强安全生产管理，切实落实企业安全生产主体责任，指导企业开展隐患排查治理，建立完善安全生产预警机制，落实防范和应急处置措施；强化安全生产必威体育官方网站 标准和规范的宣贯执行，严格必威体育官方网站 准入管理，督促企业开展安全标准化创建；督促、引导企业实施安全技术改造，坚决淘汰明令淘汰的生产设施设备。

4.缙云县安监局要切实履行安全生产综合监管责任。要加强安全生产指导、协调和监督，督促必威体育官方网站 部门依法履行必威体育官方网站 监管责任和乡镇政府（街道、园区）的属地监管责任；督促企业加强安全生产工作，加强员工安全教育培训，严禁特种作业人员无证上岗；加强执法检查，依法查处不具备安全生产条件的生产经营单位及其安全生产违法违规行为。

（三）切实加强对煤气发生炉使用企业的安全监管

各地政府要立即组织经信、质监、安监、环保等部门对本辖区企业使用煤气发生炉的情况进行清理整顿，了解和掌握辖区内煤气发生炉使用企业的基本情况，摸清底数，建立档案，明确监管责任，开展联合执法检查，有针对性地实施安全监管。要定期组织对各类煤气发生炉使用企业落实安全主体责任、建立健全安全管理规章制度、隐患排查治理等情况的监督检查，及时治理各类安全隐患。对照《工业企业煤气安全规程》和国家发改委颁布的《产业结构调整指导目录（2011年本）》、省经信委颁布的《浙江省淘汰落后生产能力指导目录（2012年本）》，认真开展隐患排查治理，对属于明令淘汰的设施设备，要立即予以淘汰；对不是明令淘汰的设施设备，但不符合规程要求的，要立即进行整改，对存在重大安全隐患的，实行挂牌督办制度；对拒不进行淘汰或整改的，要依法依规予以严肃查处；对不能确保安全生产的，要坚决停产整顿；对违法使用明令淘汰设施设备的企业坚决关闭取缔。