2015年5月18日18时20分左右，凯德世家二期住宅小区17#楼基坑支护工程进行施工时，发生桩孔坍塌事故，造成1人死亡。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2015年6月17日，大同市城区人民政府指定区安监局牵头，区直有关部门参加，依法成立了凯德世家二期住宅小区“5•18”坍塌事故调查组开展事故调查处理工作。事故调查组经过调查取证、现场勘察、查阅资料、技术分析和认定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议及防范措施建议。现将有关事故调查处理情况报告如下：

　　一、事故概况

　　1、事故发生时间：

　　2015年5月18日18时20分左右。

　　2、事故发生地点：

　　凯德世家二期S2地块（城区十八校北侧）17#楼基坑支护场地南侧护壁桩。

　　3、事故发生单位：

　　大同市阳光嘉业房地产开发有限公司。

　　4、事故类别：

　　坍塌。

　　5、事故等级：

　　一般事故。

　　6、事故伤亡情况：

　　1人死亡。死者王建祥，男，47岁，河南商州市鸿畅镇人，身份证号：411081196805067994。

　　7、事故直接损失约120万元。

　　二、工程概况和事故相关单位概况

　　（一）工程概况

　　凯德世家二期房地产开发项目经大同市发改投资发〔2011〕第368号文核准立项，并将该项目原核准工期延期至2016年12月31日；建设工程规划许可部门为大同市城乡规划局；建设用地批准部门为大同市国土资源局；土地使用批准部门为大同市国土资源局、大同市人民政府。总建设规模41.9万平方米，总投资11.22亿元，占地面积81083平方米，建设内容包括住宅20.7万平方米/2162套，商业7.68万平方米，配套公建0.28万平方米，地下面积13.73万平方米。该工程建设施工许可未取得，属违法违规施工。

　　2015年6月10日，大同市阳光嘉业房地产开发有限责任公司将凯德世家二期S2地块17#楼基坑支护工程发包给北京筑基建设有限责任公司。施工合同开工日期为2015年5月10日。从监理日志表明2015年5月5日北京筑基建设有限公司开始基坑南侧护坡桩工作。

　　（二）事故相关单位概况

　　1、建设单位：大同市阳光嘉业房地产开发有限责任公司。该公司于2004年12月29日注册成立，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为房地产开发经营，营业执照注册号为140200200048945；房地产开发资质发证机关为中华人民共和国住房和城乡建设部，证书编号为建开企〔2011〕1320号，资质等级为壹级。

　　2、施工单位：北京筑基建设工程有限公司。该公司具有房屋建设工程施工总承包贰级资质，钢结构工程专业承包贰级资质，建筑装修装饰工程专业承包贰级资质，地基与基础工程专业承包贰级资质，市政公用工程施工总承包贰级资质。资质证书编号为A2014011010514-4/4，发证机关为北京市住房和城乡建设委员会；安全生产许可证编号为（京）工安许证字〔2014〕120785-Z,发证机关为北京市住房与城乡建设委员会；营业执照注册号110105000270367，发证机关为北京市工商行政管理局平谷分局。凯德世家二期S2地块基坑支护工程现场管理委托代理人为邢社红。

　　3、监理单位：大同市宏宇建设监理有限责任公司。该公司具有房屋建筑工程监理乙级资质，市政公用工程监理丙级资质。监理资质证书编号为EZ14002927-4/3，发证机关为山西省住房和城乡建设厅；营业执照注册号为140200100028790，发证机关为山西省大同市工商行政管理局。

　　三、事故发生经过和事故救援情况

　　2015年5月18日下午，施工现场管理人员任涛涛安排17#楼南护坡工作，其中王建祥和另一工友一组，王建祥负责桩孔挖土，另一工友负责吊土，5月18日18时20分左右，桩孔东侧发生坍塌，将正在桩孔内作业的王建祥埋入在坍塌土中。事故发生后，现场人员立即组织施救，并通知了110、119请求支援，由于坍塌量较大，且不能全部采用机械作业，历时约3个小时，于18日21时30分左右将王建祥抢救出来，经120医务人员救护确认死亡。截止2015年6月29日，事故善后工作全部结束。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　该工程基坑支护场地南侧采用桩锚支护，护坡桩采用人工挖孔，每两人组成一个挖孔班组，土方由人工从上到下逐节用镐、锹进行挖掘。经现场勘察，场地土质松软，沙层较多，土层自稳差，施工单位在挖桩孔过程中采用的混凝土护壁不能有效控制土层。针对土质松软和遇沙层不稳定问题，没有引起各参建单位的足够重视，没有采取有效的周壁支撑措施加强桩孔的支护，在工人挖掘过程中，引起土层失稳，导致土层发生坍塌。

　　（二）间接原因

　　1、作为施工主体的施工单位，安全技术管理不到位，安全生产管理机构不健全，施工安全培训不到位，安全生产责任制不健全，安全管理人员履职不到位，安全技术交底资料不全，施工现场管理松懈，对地质条件变化重视不够，防护措施不到位，施工不规范等是事故发生的主要原因。

　　2、作为监管主体的监理单位，监理基础工作薄弱，没有认真履行监理职责，现场监理人员无相应从业资格，监理日志记录不全面，没有监理旁站方案，监理旁站管理不到位，存在未旁站的现象，存在工程实体在前，审批签字在后的情况，监理安全责任落实不到位是事故发生的主要原因。

　　3、作为管理主体的建设单位，安全生产意识淡薄，安全管理制度和安全管理机构不健全，安全管理责任落实不到位，对施工现场检查督促力度不够，在项目建设过程中未完全取得建设工程相关手续（未办理施工许可），违法违规进行项目建设是事故发生的主要原因。

　　4、经事故调查组核查，该项目在施工过程中没有必威体育官方网站 行政主管部门介入施工现场进行监督检查，分级属地职责不清，是事故发生的次要原因。

　　（三）事故性质

　　这是一起由参建各方对地质条件的认识不足，防范措施不力，在未取得施工许可的情况下组织施工，且施工不规范，现场管理不到位，安全责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定和处理建议

　　（一）事故责任单位认定及处理建议

　　1、北京筑基建设工程有限公司。对施工现场地质条件重视不足，没有加强安全生产管理，安全生产主体责任落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第4条、第19条规定，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款规定，建议由大同市城区安全生产监督管理局对其予以35万元的经济处罚。

　　2、大同市宏宇建设监理有限责任公司。没有认真履行监理职责，安全监管主体责任落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第4条、第19条规定，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款规定，建议由大同市城区安全生产监督管理局对其予以35万元的经济处罚。

　　3、大同市阳光嘉业房地产开发有限责任公司。作为工程项目建设单位，对工程施工安全及监理单位负有管理主体责任，在未取得施工许可的情况下组织施工，没有认真履行职责，对施工现场监督检查不到位，安全责任落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第4条、第19条规定，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款规定，建议由大同市城区安全生产监督管理局对其予以45万元的经济处罚，并由必威体育官方网站 行政主管部门责令其在未取得施工许可证前停止施工。

　　4、针对大同市区建筑施工必威体育官方网站 行政监管分级属地监管职责不清的问题，建议由大同市安全生产委员会约谈相关必威体育官方网站 行政主管部门，尽快理顺、理清监管职能。

　　（二）事故责任人认定及处理建议

　　1、任涛涛，男，北京筑基建设工程有限公司凯德世家二期住宅小区17#楼基坑支护工程施工现场管理人员。对施工现场安全管理不到位，隐患排查不到位，对事故的发生负有重要责任。建议由北京筑基建设工程有限公司给予任涛涛解聘处理。

　　2、邢社红，男，北京筑基建设工程有限公司副总经理（委托人）。作为凯德世家二期住宅小区17#楼基坑支护工程主要负责人，对施工安全负总责，邢社红没有认真履行工作职责，对事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第5条、第18条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款规定，建议由大同市城区安全生产监督管理局对其予以上一年收入百分之三十的罚款处理。

　　3、张兆，男，大同市宏宇建设监理有限责任公司监理工程师。无从业资格证书从事监理工作，对事故的发生负有重要责任。建议由大同市宏宇建设监理有限责任公司给予张兆解聘处理。

　　4、何建华，男，大同市宏宇建设监理有限责任公司法人代表。没有认真履行工作职责，对事故的发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第5条、第18条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款规定，建议由大同市城区安全生产监督管理局对其予以上一年收入百分之三十的罚款处理。

　　5、巩文瑞，男，大同市阳光嘉业房地产开发有限责任公司现场工程师。现场安全管理不到位，安全责任落实不到位，对事故发生负重要责任。建议由大同市阳光嘉业房地产开发有限责任公司给予巩文瑞解聘处理。

　　6、刘新，男，大同市阳光嘉业房地产开发有限责任公司工程副总兼项目负责人。对现场安全管理不严，隐患排查不到位，对事故发生负有管理责任。建议由大同市阳光嘉业房地产开发有限责任公司按照内部规定给予处理。

　　7、王本白，男，大同市阳光嘉业房地产开发有限责任公司常务副总经理。作为主持阳光嘉业房地产开发有限责任公司工作的主要负责人，没有认真履行工作职责，对事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第5条、第18条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款规定，建议由大同市城区安全生产监督管理局对其予以上一年收入百分之三十的罚款处理。

　　六、防范措施建议

　　1、参建各方要认真贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》等一系列文件精神和法律，法规规定，切实落实企业安全生产主体责任。通过本次事故，举一反三，严防类似事故再次发生。加强企业安全管理，健全规章制度，层层落实安全生产责任，杜绝安全隐患，消除安全管理死角，时刻保持风险防范意识，切实提高企业安全生产水平。

　　2、施工单位要加强施工现场的组织管理，提高标准化作业水平，合理编制施工组织和安全技术方案，落实技术交底制度，完善并落实安全保障措施，加强对各类人员的安全技术教育培训力度，切实提高作业人员的安全意识和安全技能，强化现场监测监控和巡检工作，确保工程质量和人员安全。

　　3、监理单位要严格落实责任制，认真履行监理职责，强化管理手段，加强对现场监理人员的监督管理工作，对施工过程中的重点部位和重点环节要加强巡查巡检，切实加强现场监控和技术指导，切实履行施工监理旁站作用，及时消除安全生产隐患。

　　4、建设单位要及时督促监理单位切实加强对工程施工安全管理工作，要加强对监理单位的管理，做好对监理单位的考核工作。加强对施工单位的安全监督，特别是加强对直接关系安全的各工序检查，及时排除各类安全隐患，按要求取得建设工程相关手续合法建设。要会同监理单位、施工单位和其他单位一起共同搞好建设项目的施工安全管理工作。

　　5、必威体育官方网站 行政主管部门要强化对建设项目的施工安全监督管理，进一步落实建设行政主管部门必威体育官方网站 安全监管职责，理顺各级监管职能，加强建筑施工安全管理工作，确保建筑领域事有人管，责有人负。