2016年4月21日上午6：30分左右，在雨花台区NO.宁2013GY39地块项目工程二标段工地，发生了一起坍塌事故，造成2人死亡。

　　市安委会决定对本起事故挂牌督办，雨花台区政府成立事故调查组，按照“四不放过”原则进行了认真细致地调查。近日，市安委会办公室审核同意雨花台区政府的事故调查处理意见，雨花台区政府批复同意结案。现将调查处理结果予以公布。

　　一、事故基本情况

　　2016年4月21日上午6：30分左右，在雨花台区西春路东侧，宁双路南侧的NO.宁2013GY39地块项目工程二标段施工过程中，施工单位重庆市江津区中建建筑劳务工程有限公司南京分公司在对B、C两栋之间的地下室汽车坡道进行混凝土浇筑时，发生地下室汽车坡道坍塌，造成2名工人死亡，一名工人重伤，直接经济损失250万元人民币左右。

　　二、事故原因和事故性质

　　㈠事故发生的直接原因

　　⒈重庆中建劳务公司木工班组对特殊部位的斜坡道支模施工采用不当的上下两层板同时支模，且支架搭设上部构造不完整以及斜杆过少是事故发生的直接原因之一。

　　⒉重庆中建劳务公司违反操作规程，采用不当的浇筑混凝土方式，提前对汽车坡道通道顶板进行浇筑，同时安排工人在负一层进行振捣和收平，存在上下交叉危险作业现象，是导致事故发生的直接原因之二。

　　㈡事故发生的间接原因

　　⒈重庆中建劳务公司安全生产主体责任不落实。组织不具备建筑施工特种作业操作资格的工人凭经验进行搭设模板支撑系统，没能严格按支模施工方案组织施工；违章安排工人上下交叉危险作业；未能对中建三公司下发的工程联系单上提出的隐患整改要求落实到位等管理失职是造成事故发生的主要原因之一。

　　⒉南京工程建设监理部现场监理不到位。未能及时制止重庆中建劳务公司不按支模施工方案组织施工；未能及时发现和制止施工单位违章施工现象；未能按规范要求下达书面混凝土浇筑令；没能对混凝土浇筑进行全程旁站等监理失职造成事故发生的主要原因之一。

　　⒊中建三公司现场安全管理不到位。对劳务分包单位特种作业人员资格审查不严；对现场发现的隐患下发工程联未能督促整改到位等管理失职是造成事故发生的原因之一。

　　⒋软件谷发展公司对施工、监理单位监督管理不到位。对施工单位的安全管理仅采用定期和不定期巡回检查，没有在事故项目危险性较大的地下室汽车坡道施工段设驻点专职安全管理人员，安全管理存在薄弱环节和漏洞是造成事故发生的原因之一。

　　⒌有关部门安全监督管理不到位。雨花台区住建局安监站和软件谷规建局承担软件谷建筑施工安全生产监督管理职责，对事故项目危险性较大的地下室汽车坡道施工监督检查不到位，安全监管存在薄弱环节是造成事故发生的原因之一。

　　这是一起因事故单位对特殊部位的斜坡道支模不当，存在上下交叉作业，有关人员违章指挥、违章作业，现场管理人员履行职责不到位，相关单位安全管理和教育工作不到位导致的一般生产安全责任事故。

　　三、对事故有关责任人和责任单位的处理意见

　　（一）建议移送司法机关调查处理人员

　　1、吴春华作为重庆中建劳务公司的木工带班长应严格按照支模施工方案组织工人进行施工，但吴春华不具备建筑施工特种作业操作资格，仅凭以往工作经验进行施工，对特殊部位的斜坡道支模施工采用不当的上下两层板同时支模，支架搭设上部构造不完整以及斜杆过少；对中建三公司下发的工程联系单未能认真整改到位，造成汽车坡道坍塌。吴春华对事故负有直接责任。建议移送司法机关调查处理。

　　2、陈益作为重庆中建劳务公司施工员应对本施工队伍现场安全负责。组织不具备建筑施工特种作业操作资格工人凭经验进行搭设模板支撑系统；对支模进行自检时，未能发现特殊部位的斜坡道支模施工采用不当的上下两层板同时支模，支架搭设上部构造不完整以及斜杆过少等问题；违反安全操作规程，在施工现场，安排工人上下交叉作业，为事故的发生留下了隐患，陈益对这起事故负有直接管理责任。建议移送司法机关调查处理。

　　（二）对相关单位和人员进行行政处罚

　　1、重庆中建劳务公司未严格按照支模施工方案进行施工，对特殊部位的斜坡道支模施工仅凭以往工作经验进行施工，对自检发现的隐患整改不及时；未能对中建三公司下发的工程联系单认真整改到位；安排无特种作业人员操作证从事特种作业违反操作规程，提前对汽车坡道顶板进行浇筑，且安排工人进行上下交叉作业，对事故发生负有单位管理责任。建议由区安监局依法进行行政处罚。

　　2、南京工程建设监理部在监理过程中，对特殊部位的斜坡道支模施工采用不当的上下两层板同时支模，支架搭设上部构造不完整以及斜杆过少等问题没能及时发现和制止；未能按要求下达书面混凝土浇筑令；未能在混凝土浇筑时全程旁站，对施工现场，提前对对汽车坡道顶板进行浇筑，且安排工人上下交叉作业现象未能及时发现。对事故发生负有监理责任。建议由区安监局依法进行行政处罚。

　　3、郑星火作为重庆中建劳务公司项目经理对支模作业及上下交叉作业管理失控，施工队伍存在违章指挥、违章作业、使用不具备建筑施工特种作业操作资格工人进行特种作业等管理工作失职，对该起事故发生负有管理责任。建议由区安监局依法进行行政处罚。

　　4、冯永进作为南京工程建设监理部在该项目的总监对施工现场监理不到位，没有按规范要求下达书面混凝土浇筑令，口头同意施工现场进行混凝土浇筑，对该起事故发生负有监理责任。建议由区安监局依法进行行政处罚。

　　（三）建议相关单位给予内部处理人员

　　1、冯国璋作为南京工程建设监理部现场监理员应对施工现场质量安全负责。但冯国璋对特殊部位的斜坡道支模施工采用不当的上下两层板同时支模，支架搭设上部构造不完整以及斜杆过少等问题未能及时发现和制止；对施工现场同时进行混凝土浇筑过程中存在工人上下交叉作业现象未能制止；未能在混凝土浇筑时全程旁站，现场监理失职。建议按公司内部管理要求对现场监理冯国璋给予辞退处理。

　　2、杨平平作为重庆中建劳务公司安全员在对建设项目危险性较大的施工中安全管理不到位。建议按公司内部管理要求对安全员杨平平给予严肃处理。

　　3、梁三作为重庆中建劳务公司瓦工班组长对现场施工存在交叉作业和提前浇筑混凝土等现象未能及时制止，现场安全管理失职。建议按公司内部管理要求对瓦工班组长梁三给予严肃处理。

　　4、赵伟杰作为中建三公司执行项目经理对重庆中建劳务公司的现场施工安全管理不到位。建议按公司内部管理要求对执行项目经理赵伟杰给予严肃处理。

　　5、王亚东作为中建三公司施工员对重庆中建劳务公司的现场施工管理不认真细致。建议按公司内部管理要求对施工员王亚东给予严肃处理。

　　6、孙卫民作为中建三公司安全员对重庆中建劳务公司存在的危险性较大的施工中安全管理不到位。建议按公司内部管理要求对安全员孙卫民给予严肃处理。

　　7、建议软件谷发展公司按单位内部管理要求对与安全生产有关人员给予提醒谈话，并作出书面深刻检查。

　　8、建议雨花台区住建局按单位内部管理要求对具体负责人员给予提醒谈话，并作出书面深刻检查。

　　9、建议软件谷规建局按单位内部管理要求对具体负责人员给予提醒谈话，并作出书面深刻检查。

　　（四）责成相关单位作出深刻检查

　　1、中建三公司作为总承包单位，虽然按有关要求依法分包，也建立健全各类安全生产管理制度，在施工发生前也对事故现场隐患下发工程联系单要求分包单位整改，但未能持续跟进，存在隐患整改后，验收手续不规范问题。建议责成总承包单位中建三公司向上级单位中建八局作出书面深刻检查。

　　2、软件谷发展公司对施工、监理单位监督管理不到位。对施工单位的安全管理仅采用定期和不定期巡回检查，没有在事故项目危险性较大的地下室汽车坡道施工段设驻点专职安全管理人员，安全管理存在薄弱环节和漏洞。建议责成代建单位软件谷发展公司向软件谷管委会作出书面深刻检查。

　　3、雨花台区住建局安监站安全监管不到位。雨花台区住建局安监站作为接受软件谷规建局委托，对软件谷内备案的建设项目进行安全检查，但雨花台区住建局安监站对事故项目危险性较大的地下室汽车坡道施工监督检查不到位。建议责成雨花台区住建局安监站向雨花台区住建局作出书面深刻检查。

　　4、软件谷规建局安全监管不到位。软件谷规建局作为软件谷建筑施工安全监管主体责任单位，但软件谷规建局将自己备案的建设项目，委托雨花台区住建局对各责任主体履行安全生产文明施工职责的行为进行检查，对建筑工程实体进行抽查，对责任主体违法违规行为进行查处。而软件谷规建局未能切实承担委托单位的主体责任，加强对被委托单位的管理和监督，督促其做好安全检查职责。建议责成软件谷规建局向软件谷管委会作出书面深刻检查。

　　四、事故教训及整改措施

　　“4.21”事故单位是一起因对特殊部位的斜坡道支模不当，存在上下交叉作业，有关人员违章指挥、违章作业，现场管理人员履行职责不到位，相关单位安全管理和教育工作不到位导致的一般生产安全责任事故。从中反映出各有关单位安全管理上存在一定的问题和漏洞，各有关单位一定要按“四不放过“原则，认真吸取施工教训，深刻反思，重点做好以下几方面工作：

　　（一）重庆中建劳务公司一定要从这起事故中吸取教训，举一反三，分析事故发生原因及应采取的预防措施，强化企业安全生产主体责任意识，认真查找本公司在作业过程中的管理漏洞，优化作业现场安全施工方案，加强作业现场安全防范，强化现场安全监管，杜绝生产安全事故的再次发生。

　　（二）南京工程建设监理部作为项目监理单位，应针对不同作业环境，不同作业队伍，加大监理力度，做到每一个危险作业点都要安排监理员全程跟踪监理，不留监理死角和盲区；督促施工单位严格按施工方案施工，切实履行监理职责，做好安全防范，严格遵守法定的安全生产条件，依法进行建设施工，消除生产安全事故隐患。

　　（三）中建三公司作为总承包单位，应真正做到安全防范全覆盖；督促项目部各级管理人员和分包单位认真排查治理施工工地各项生产安全施工隐患，确保作业现场的安全施工环境，加大对施工现场的安全管理力度，强化对施工单位安全工作管理力度，严格遵守安全生产法律法规和规章制度，依法组织建设施工，防止各类生产安全事故的发生。

　　（四）软件谷发展有限公司作为项目代建单位，应充分发挥建设单位在项目实施过程中的核心作用，督促监理单位认真履行职责；强化对施工单位的监督，重视施工安全管理工作，积极组织协调，促进施工现场的生产安全事故隐患排查和治理，确保工程安全平稳推进。

　　（五）雨花台区住建局安监站应根据中国（南京）软件谷委员会办公会议纪要（2015年第8期）：雨花台区住建局安监站负责对建筑施工安全、质量管理进行监督、检查及检测工作的要求。认真梳理辖区内备案或受委托监管的建筑工地存在的安全生产隐患，加大对建筑施工的监管力度，督促施工单位严格按施工方案施工，杜绝类似事故的再次发生。

　　（六）软件谷规建局作为软件谷建筑施工安全监管主体责任单位，虽然软件谷规建局委托雨花台区住建局安监站对各责任主体履行安全生产文明施工职责的行为进行检查，对建筑工程实体进行抽查，对责任主体违法违规行为进行查处。但是软件谷规建局应按照《建设工程安全生产条例》相关要求，切实履行主体监管职责，要对被委托机构的行为负责，加大对软件谷内所有建筑施工工地的安全监管力度。