2019年5月28日14时许，在常州市轨道交通2号线一期工程TJ-10标丁堰车辆段施工工地，泸州麒铭建设工程有限公司1名施工人员在水电管线沟槽底部排水清土过程中，因沟槽边坡坍塌导致被埋压，经抢救无效死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，常州市人民政府成立了以市应急管理局副局长为组长，市应急管理局、监委、公安局、总工会、住建局相关人员为成员的常州市轨道交通2号线一期工程TJ-10标“5·28”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故相关企业概况

1.总包单位

（1）单位名称：中铁二局集团有限公司

（2）单位地址：成都市金牛区通锦路16号

（3）单位类型：其他有限责任公司

（4）法定代表人：邓元发

（5）注册资本：629292.04万元人民币

（6）经营范围：各类型工业、能源交通、民用工程建设项目施工总承包、工程建设项目的勘察、设计工程管理与施工等。

（7）资质证书情况：建筑工程施工总承包特级；公路工程施工总承包特级；铁路工程施工总承包特级等。

2.分包单位

（1）单位名称：泸州麒铭建设工程有限公司

（2）单位地址：四川省泸州市泸县嘉明镇工业园区

（3）单位类型：有限责任公司（自然人独资）

（4）法定代表人：易煦

（5）注册资本：6000万元人民币

（6）经营范围：房屋建筑工程施工总承包、公路工程施工总承包、水利水电工程总承包、市政公用工程施工总承包、地基与基础工程专业承包。

（7）资质证书情况：建筑工程施工总承包叁级；公路工程施工总承包叁级；水利水电工程施工总承包叁级。

3.监理单位

（1）单位名称：江苏建科建设监理有限公司，江苏阳湖建设项目管理有限公司（联合体）。

（2）项目总监：蒋荣光

（二）项目概况

常州市轨道交通2号线一期工程TJ-10标（也称丁堰车辆段）由中铁二局集团有限公司（以下简称中铁二局）总承包。2017年2月，常州市轨道交通发展有限公司与中铁二局签订了《常州市轨道交通2号线一期工程土建施工M2-GC-TJ-10标段合同》（合同编号：GD-GC-17052），中铁二局成立“常州市轨道交通2号线一期工程TJ-10标项目经理部（以下简称项目部）”，由下属中铁二局第三工程有限公司（以下简称第三工程公司）派员组建，负责该工程的组织指挥、施工管理及协调内外关系。该标段现场管网施工采用专业分包，第三工程公司与泸州麒铭建设工程有限公司（以下简称麒铭公司）签订了《常州市轨道交通2号线一期工程TJ-10标水电安装工程建设工程施工专业分包合同》，由麒铭公司负责丁堰车辆段内水电安装工程。

（三）施工要求

丁堰车辆段内水电安装工程涉及室外排水系统、给水、动力照明、通信、信号等管线沟槽开挖施工，项目部制订了《沟槽开挖专项施工方案》，明确沟槽采用放坡开挖（见图1），先用挖掘机开挖至沟槽底以上0.2米，然后人工清底，经验槽合格后进行管道基础施工。

图1放坡开挖示意图

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年5月25日，麒铭公司开始进行沟槽开挖作业，当天沟槽开挖基本成型。5月26～27日因连续两天下大雨，麒铭公司暂停沟槽施工作业，并用编织布对沟槽进行遮盖，但沟槽底部积有雨水。

5月28日天气放晴，13时30分许，张夏龙带领李国义、方友志穿戴安全帽、雨鞋进入沟槽底部进行排水和清土作业，张夏龙位于沟槽北端，李国义、方友志位于沟槽南端。14时许，沟槽南端西侧边坡突然发生坍塌，李国义肩部以下被坍塌土方埋压。

（二）应急处置情况

险情发生后，张夏龙和方友志立即徒手扒土对李国义进行施救，并呼喊附近施工的忻磊、忻爱力等工友前来救援。忻爱力立即拨打120联系急救，张夏龙电话联系邓佳胜前来救援。十多分钟后，众人将李国义从土方中挖出，并对其掐人中进行现场急救。为争取抢救时间，邓佳胜驾驶面包车将李国义送往医院抢救，途中换乘120急救车到达第一人民医院。15时许，李国义因多发伤经抢救无效死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

（二）事故类型：坍塌

（三）直接经济损失：90万元

（四）事故等级：一般事故

四、事故原因分析和定性

（一）直接原因

沟槽开挖不规范，沟槽边坡经雨水浸泡而失稳坍塌，施工人员冒险进入存在坍塌风险区域作业，这是造成本起事故的直接原因。

因丁堰车辆段施工区域内有一处不得动迁的清代唐氏宅第（常州市级文物保护单位），且其原生活用水、用电设施受施工影响而损坏。麒铭公司结合项目施工进行永临结合抢修过程中，在唐氏宅第东北侧开挖了一条南北走向的管网沟槽（长约13米，深2.7米，宽1.4米），用于铺设水电管道，但该沟槽开挖不规范，放坡未达底部（见图2），且因遇雨中断沟槽后续施工，边坡土质经连续两天雨水浸泡已经松软，极易坍塌，为事故的发生埋下隐患。

李国义等人雨后复工时，在未辨识沟槽边坡存在坍塌风险的情况下，便冒险进入沟槽底部施工，造成局部边坡受施工扰动而失稳坍塌，导致李国义被约2立方米的坍塌土方所埋压。

图2沟槽现状及断面示意图

（二）间接原因

相关单位施工管理不善，安全管理不到位是造成这起事故的间接原因。

1.麒铭公司未按照《沟槽开挖专项施工方案》进行沟槽开挖，未及时按照项目部施工管理员巡检要求落实整改，雨后复工前也未组织沟槽边坡检查和隐患排查，便安排施工人员进入沟槽作业；也未按照施工方案指派安全员全程旁站，观察沟槽土壁的稳定性，及时发现坍塌征兆避免事故；室外管网施工技术交底不到位，除李国义外，方友志和张夏龙未有交底记录。

2.项目部施工组织管理不到位，未有效督促麒铭公司开展三级技术交底；前期虽已查出麒铭公司未按施工方案开挖沟槽问题，但未实施闭环管理，及时督促麒铭公司整改到位，并督促施工人员严格执行施工方案规定，造成沟槽未经验槽合格，施工人员便进行管道基础施工而酿成事故。

3.监理单位项目安全监管不到位，未及时发现并制止麒铭公司未经验槽合格安排施工人员冒险进入施工的行为。

（三）事故性质

事故调查组认定，常州市轨道交通2号线一期工程TJ-10标“5·28”坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、责任认定和建议处理意见

（一）相关责任人员

1.张夏龙，泸州麒铭建设工程有限公司水电安装工程现场施工员，负责施工现场管理，缺乏沟槽边坡坍塌风险意识，未检查边坡状况，便带领施工人员进入沟槽作业，对事故发生负有相应责任，建议由泸州麒铭建设工程有限公司按照公司有关规定对其严肃处理。

2.邓佳胜，泸州麒铭建设工程有限公司水电安装工程技术主管（总工），未严格按照《沟槽开挖专项施工方案》组织沟槽开挖施工，未安排安全员监护沟槽内的施工行为，未对所有施工人员进行技术交底，对事故发生负有管理责任，建议由常州市公安机关依法追究其相关责任。

3.姜德华，泸州麒铭建设工程有限公司水电安装工程项目负责人（项目经理），无相关执业资格，未有效履行项目主要负责人安全生产职责，督促作业班组严格落实技术交底制度不力，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由常州市应急管理局依法对其实施行政处罚。

4.蒋万根，常州市轨道交通2号线一期工程TJ-10标项目部安全总监，负责对分包单位实施监管，但施工现场监管不力，未有效督促落实沟槽开挖施工方案，对事故发生负有相应的责任，建议由中铁二局第三工程有限公司按照公司有关规定予以处理。

（二）相关责任单位

1.泸州麒铭建设工程有限公司安全管理基础薄弱，水电专项分包项目主要负责人未认真履行工作职责，未严格按照施工方案组织施工，未及时排查消除事故隐患，对事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由常州市应急管理局依法对泸州麒铭建设工程有限公司实施行政处罚。

2. TJ-10标项目经理部安全管理存在漏洞，对分包单位施工安全监管不力，对事故发生也负有相应的管理责任，建议由常州市应急管理局对中铁二局集团有限公司主要负责人进行安全生产约谈。

3.江苏建科建设监理有限公司、江苏阳湖建设项目管理有限公司（联合体）未认真履行监理人安全管理职责，对事故发生负有安全监管责任，建议由常州市建设行政主管部门对项目总监进行安全生产约谈。

六、事故防范措施建议

各相关单位要高度重视，深刻吸取本起事故教训，采取有效措施，认真落实整改，举一反三，防止类似事故发生。

1.泸州麒铭建设工程有限公司要依法履行安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，强化施工现场安全管理，督促项目主要负责人认真履行工作职责，严格按照施工方案组织施工，针对深基坑等危险性较大或存在安全风险的施工部位，尤其是暴雨等恶劣天气结束之后、恢复施工之前，要全面组织施工现场安全检查,及时排查消除事故隐患；加强施工人员安全教育培训和技术交底，督促员工严格执行施工规定，确保施工作业安全。

2.中铁二局集团有限公司要提高工程总承包单位安全管理水平，加强对分包单位的安全管理和协调，督促其建立完善安全生产责任制，并严格按照安全生产规章制度和相关施工方案组织施工作业；进一步加大施工现场安全检查力度，杜绝“三违”现象，营造文明建设安全施工的良好环境。

3.各建设、监理等单位要督促施工单位严格执行国家安全生产和建筑施工安全有关法律法规，建立健全安全生产责任制，完善施工现场作业安全管理规章制度；加强施工过程安全管控，实施安全隐患排查整改闭环管理，全力防范各类生产安全事故，确保全市建筑施工领域安全生产形势稳定发展。