2021年9月1日16时许，浙江圣翔建设工程有限公司在宁海县时代大道中段（气象北路-桃源北路）给水主管工程工地施工时，发生一起一般坍塌事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定,经宁海县人民政府批准同意，成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县水务集团、桃源街道办事处派员组成，并邀请县纪委县监委机关派员参加。调查组成员经现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料，对事故发生的原因进行分析，经事故调查组讨论研究，形成以下调查报告。

一、 事故相关单位及工程项目概况

（一）事故相关单位：

浙江圣翔建设工程有限公司,类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：浙江省宁波市宁海县桥头胡街道兴城路7号；法定代表人：李*；注册资本：伍仟壹佰陆拾捌万元整；成立日期：1998年04月03日；营业期限：1998年04月03日至长期；经营范围：许可项目：各类工程建设活动；住宅室内装饰装修；消防设施工程施工；建筑智能化工程施工；房屋建筑和市 政基础设施项目工程总承包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：工程管理服务；住宅水电安装维护服务；土石方工程施工；金属门窗工程施工；园林绿化工程施工；建筑材料销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

宁波弘通劳务服务有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：浙江省宁波市宁海县跃龙街道北斗北路205号（自主申报）；法定代表人：刘聚位；注册资本：600万元整；成立日期：2021年06月23日；营业期限：2021年06月23日至9999年09月09日；经营范围：一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；塑料制品销售；建筑装饰材料销售；家政服务；专业保洁、清洗、消毒服务；机械设备租赁；园林绿化工作施工；土石方工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营法动，具体经营项目以审批结果为准）。

北京中联环建设工程管理有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：北京市海淀区三里河路13号北塔9010室；法定代表人：王卫星；注册资本：1010万元整；成立日期：1997年12月11日；营业期限：1997年12月11日至2027年12月10日；经营范围：工程招投标及代理、工程造价咨询、工程监理、工程项目管理、工程技术咨询。

（二）工程项目概况：

1.事故工程名称：宁海县时代大道中段（气象北路-桃源北路）给水主管工程。工程发包人为宁海县供水有限公司，以委托招标的形式公开招标，中标单位为浙江圣翔建设工程有限公司，双方于2021年6月1日签订《建设工程施工合同》。

2.浙江圣翔建设工程有限公司于2021年6月20日和宁波弘通劳务服务有限公司签订《浙江省工程施工劳务合作合同》，双方约定将“按要求施工图等包清工”劳务分包给宁波弘通劳务服务有限公司。工程实际开工时间为2021年8月25日。

3.宁海县时代大道中段（气象北路-桃源北路）给水主管工程的监理单位为北京中联环建设工程管理有限公司，《建设工程监理合同》签订日期为2021年6月7日。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年9月1日12时30分许，宁波弘通劳务服务有限公司工人何**、杨**、黄**、段**等4人开始在宁海县桃源中学南大门附近分段进行给水管道敷设作业，现场由杨**指挥挖机进行基坑开挖和指导水管敷设安装，何**和段**负责在基坑底部安装水管，黄**负责清扫。16时许，给水管道敷设至桃源中学南大门东侧花坛附近，杨**指挥挖机将新的管道吊至已开挖基坑底部，由段**和何**校对完毕后，何**到管道中段准备解挖机上的吊绳，此时基坑北侧突然发生坍塌，将何**掩埋。管道另一端的段**和基坑上方的黄**进状，立即跑过去施救，用铁锹等工具挖埋住何**的泥土。在施救过程中，北侧基坑发生二次坍塌，险些将施救的黄**掩埋，二人只得迅速转移至基坑上方。杨**在事故发生后，立即拨打了119进行求救。消防、公安、应急、急救中心等部门接到报警后立即赶到现场进行施救。经过两个小时的施救，将何**救出送宁海县第一医院进行抢救，后何**经抢救无效死亡。

经调查发现： 

1.事故发生现场勘验情况：事发基坑位于时代大道桃源中学南大门东侧，东临新桥路，北靠绿化带花坛，南侧为一供电变压器。基坑呈“L”状矩型，东窄西宽，坍塌处为东段基坑，宽3.43米，深3.97米，基坑坡度约为90度，基坑底部为新敷设黑色供水管道，管道内径1.05米，基坑底部均为淤泥，基坑整体土质为填土、粘土、淤泥等构成。事发基坑未见支护装置和措施。

2.何**、黄**、杨**等人为宁波弘通劳务服务有限公司临时雇佣人员，未与公司签订劳动合同，公司未对该三人进行安全生产教育培训。

3.浙江圣翔建设工程有限公司虽与宁波弘通劳务服务有限公司签订了《浙江省工程施工劳务合作合同》，但实际情况为前者将事发工程违规分包给后者，并收取8%的管理费，全权让后者进行施工。

4.查询北京中联环建设工程管理有限公司事发工程监理日志后发现：2021年8月28日、29日、30日、31日、9月1日监理在巡检过程中连续发现工程施工中存在“未按设计放坡、开挖深度加大、要求上报专项施工方案”等问题，但监理单位仍允许施工单位进行施工，并与9月1日基坑开挖现场未安排专人进行监理。

5.《宁海县时代大道中段（气象北路-桃源北路）给水主管工程施工图设计》：给水施工图总说明8.施工方法：…有空间则可采用放坡大开挖施工，若没有放坡空间则采用钢板桩支护开挖，2.5m<沟槽深度<4.0m时可采用钢板桩支护开挖；给水管管道基础图附注9：放坡式基础沟槽深度Hs<1.5m时，开挖坡度1:0.33；沟槽深度1.5m≤Hs<2.5m时，开挖坡度1:0.5。事发基坑深度已达3.97米，施工过程仍未进行放坡开挖或支护开挖。

6.经调查询问后发现：事发现场负责人潘功参明知未放坑或未支护进行深基坑开挖有坍塌的风险，仍存在侥幸心理，不按图施工，冒险组织工人进行管道安装作业。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失1300000元。

死者何**,男，49岁，身份证住址：山东省郯城县花园乡徐庄村，身份证号码：37282219720125****。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的直接原因：

事发工程在进行深基坑开挖时，未进行放坡开挖或支护开挖，导致在敷设管道时发生坍塌，造成工人何**被埋死亡，是此起事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因:

1.浙江圣翔建设工程有限公司将工程违规分包给宁波弘通劳务服务有限公司，在工程施工过程中放任自流，安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查治理不彻底，未有效开展从业人员安全生产教育培训，是此起事故发生的间接原因之一。

2. 浙江圣翔建设工程有限公司法定代表人李宁未有效履行安全生产管理职责，未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故发生的间接原因之一。

3.宁波弘通劳务服务有限公司在组织施工时未按图施工，未进行放坡开挖或支护开挖，导致在敷设管道时发生坍塌，安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查治理不彻底，开展从业人员安全生产教育培训不全面，是此起事故发生的间接原因之一。

4. 宁波弘通劳务服务有限公司法定代表人刘聚位未有效履行安全生产管理职责，未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故发生的间接原因之一。

5. 北京中联环建设工程管理有限公司在连续发现施工单位在施工过程中存在重大安全隐患，仍允许施工单位进行施工，并在事发时未在深基坑开挖现场安排专人监理，未有效履行安全生产责任，是此起事故发生的间接原因之一。

6. 北京中联环建设工程管理有限公司主要负责人秦晓毛未有效履行安全生产管理职责，未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故发生的间接原因之一。

7.事发工程现场负责人潘功参明知未放坑或未支护进行深基坑开挖有坍塌的风险，仍冒险组织工人不按图施工进行管道安装作业，导致事故的发生，是此起事故发生的间接原因之一。

（三）事故的性质：

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）浙江圣翔建设工程有限公司将工程违规分包给宁波弘通劳务服务有限公司，在工程施工过程中放任自流，安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查治理不彻底，未有效开展从业人员安全生产教育培训，对事故的发生负有责任。

建议宁海县应急管理局依据安全生产相关法律法规对浙江圣翔建设工程有限公司给予相应的行政处罚。

（二）浙江圣翔建设工程有限公司法定代表人李宁未有效履行安全生产管理职责，未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

建议宁海县应急管理局依据安全生产相关法律法规对李宁给予相应的行政处罚。

（三）宁波弘通劳务服务有限公司在组织施工时未按图施工，未进行放坡开挖或支护开挖，导致在敷设管道时发生坍塌，安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查治理不彻底，开展从业人员安全生产教育培训不全面，对事故的发生负有责任。

建议宁海县应急管理局依据安全生产相关法律法规对宁波弘通劳务服务有限公司给予相应的行政处罚。

（四）宁波弘通劳务服务有限公司法定代表人刘聚位未有效履行安全生产管理职责，未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

建议宁海县应急管理局依据安全生产相关法律法规对刘聚位给予相应的行政处罚。

（五）北京中联环建设工程管理有限公司在连续发现施工单位在施工过程中存在重大安全隐患，仍允许施工单位进行施工，并在事发时未在深基坑开挖现场安排专人监理，未有效履行安全生产责任，对事故的发生负有责任。

建议宁海县应急管理局依据安全生产相关法律法规对北京中联环建设工程管理有限公司给予相应的行政处罚。

（六）北京中联环建设工程管理有限公司主要负责人秦晓毛未有效履行安全生产管理职责，未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

建议宁海县应急管理局依据安全生产相关法律法规对秦晓毛给予相应的行政处罚。

（七）现场负责人潘功参明知未放坑或未支护进行深基坑开挖有坍塌的风险，仍冒险组织工人不按图施工进行管道安装作业，在此起事故中涉嫌违法犯罪，建议移送公安机关立案侦察。

六、事故防范和整改措施

（一）浙江圣翔建设工程有限公司：

１.认真吸取此次事故教训，从严管理，杜绝违规分包现象再次发生。

２.有效落实安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全生产教育培训，杜绝违规作业行为。

３.加强对施工现场的监管，及时消除存在的生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。

（二）宁波弘通劳务服务有限公司：

认真吸取事故教训，严格规范施工过程，切实加强施工现场的监管，按图施工，举一反三，杜绝类似事故再次发生。

（二）桃源街道办事处：

要加强属地安全生产监管职能，向全街道生产经营单位通报此次事故，认真吸取此次事故的深刻教训，切实加强安全生产工作，深入开展安全生产事故隐患排查，做好隐患整改工作，防止同类事故再次发生。

（三）县住建局：

组织一次全县范围在建工地的安全检查，严厉打击违规分包、不按图施工等问题和重大安全隐患，督促施工单位立即整改，消除事故隐患，切实提高建设施工领域安全水平。