2021年12月30日14时30分许，位于浙江省宁海县科技工业园区科技大道198号的宁波千汇汽车饰件有限公司消防水池及水泵房建造工程工地发生一起一般坍塌死亡事故，造成2人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定,经宁海县人民政府批准同意，于2021年12月31日成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县住建局、县总工会、县消防救援大队、桃源街道办事处派员组成，并邀请县纪委县监委机关派员参加的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定等手段，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

（一）事故相关企业概况

1.宁海宇乐建筑工程服务部（以下简称宇乐服务部）,类型：个体工商户；住所：浙江省宁波市宁海县桃源街道金龙路9号（自主申报工改商）；经营者：刘**；注册日期：2015年04月23日；核准日期：2019年09月06日；登记状态:存续；经营范围：建筑工程施工，门窗零售及安装服务，室内外装饰装修服务，家政服务，以及其他按法律、法规、国务院决定等规定未禁止或无需经营许可的项目和未列入地方产业发展负面清单的项目。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.宁波千汇汽车饰件有限公司（以下简称千汇公司），类型：有限责任公司(中外合资)；住所：浙江省宁海县科技工业园区科技大道；法定代表人：邬海益；注册资本：叁佰柒拾伍万伍仟壹佰美元；成立日期：2002年05月28日；营业期限：2002年05月28日至2022年05月27日；经营范围：汽车减震器、汽车用模具、内饰件、橡胶塑料制品、密封件、机械设备及其配件（国家限制外商投资项目除外）制造、加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）工程项目承包概况

1.事故工程名称：宁波千汇汽车饰件有限公司厂房消防水电改造工程；工程概况：厂区内消防水池及水泵房建造。工程地点：宁海桃源街道科技大道198号。工程发包人为千汇公司，工程承包方为宇乐服务部，双方于2021年12月22日签订《消防水池及水泵房建造工程合同》。工程造价总金额人民币37万元，合同代表千汇公司签字人为邬**。

2.千汇公司与宇乐服务部签订的《消防水池及水泵房建造工程合同》中双方约定：乙方（宇乐服务部）应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准组织施工，并随时接受甲方（千汇公司）的检查，施工过程应做好安全防护措施，及时消防事故隐患。由于乙方安全措施不力，造成事故的责任和因此发生的费用，由乙方全权承担。

甲方应对其在施工场地的工作人员进行安全教育，甲方不得要求乙方违反安全管理的规定进行施工。乙方施工人员必须遵守甲方内部管理制度。

3.宇乐服务部无建筑施工类相关资质，无消防工程施工相关资质。千汇公司未查验宇乐服务部的相关资质。

（三）事故相关人员概况

1.邬**：男，汉族，身份证号：3**************0，住址：浙江省宁海县桃源街道。系千汇公司法定代表人邬*益父亲，公司日常实际管理者。

2.刘**：男，汉族，身份证号：3**************0，住址：浙江省宁波市宁海县跃龙街道。系宇乐服务部经营者，事发消防水池和水泵房建造工程承揽者，该工程全体施工人员雇佣者和作业组织者。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年12月30日12时，刘**组织并带领梁**、王**、陈**、靳**、王**等10人在千汇公司厂区内东侧进行消防水池基坑开挖作业。14时30分许，消防水池基坑东侧发生大面积土石坍塌，将正在基坑东侧底部扎钢筋的梁**、王**两人掩埋。刘**发现两人被埋后，立即组织在场工人跑过去，用铁锹等工具进行施救，并拨打了110进行求救。

（二）应急救援情况

宁海县110社会联动平台接到报警后，立即组织消防、公安、应急、急救中心、住建、桃源街道办事处等部门立即赶到现场对被埋人员组织施救，由常务副县长陈锦杰，副县长、公安局局长俞其亲自在现场负责指挥救援工作。经过近5个半小时的施救，将梁**、王**救出，后两人经抢救无效确认死亡。

（三）善后处理情况

县委县政府高度重视该事故的善后处理工作，由桃源街道办事处负责认真做好事故死亡人员家属接待及安抚、赔偿等工作，目前善后处理工作开展平稳有序。

三、调查取证情况

经调查取证后发现：

1.事故发生现场勘验情况：事发深基坑位于千汇公司厂区东北角，东临兴海北路，北临科技大道。深基坑呈长方形形状，长:24.18米，宽9.17米，深7.5米，已挖掘深基坑边坡角约为90度，坍塌处为东侧基坑壁，基坑底部为新敷设的钢筋，基坑整体土质大多为填土构成。事发基坑南侧有钢制围护，其余东西两侧未见围护结构和措施。

2.经询问宇乐服务部经营者刘**得知，其之前只做过2、3米深的水池建造工程，事发工程承揽来后，临时组织人员进行作业，与施工人员未签订劳动合同，未为施工人员投保工伤保险。

3.事发消防水池的设计图纸为刘**个人制作，未制订相应消防水池基坑开挖的施工方案。

4.事发消防水池于2021年12月23日开始开挖施工。2021年12月25日，消防水池基坑开挖现场东南侧曾发生过土方坍塌，当时未造成人员伤亡。刘**遂将水池设计深度从7米临时调整为5米，水池长度向北侧延伸，同时只在东南侧基坑壁旁加装了钢制围护结构，继续组织工人进行基坑开挖作业直至12月30日事故发生。

5.事故调查组委托浙江中和司法鉴定中心对两名死者死因进行司法鉴定。司法鉴定意见书结论：梁**符合本次事故过程中头部受到外力作用，造成严重颅脑损伤死亡；王**符合本次事故过程中头部、胸腹部受到外力作用，造成开放性颅脑损伤、胸腹部挤压伤死亡。

6.《建筑基坑支护技术规程》编号JGJ120-2012中8.1.7规定:支护结构或基坑周边环境出现本规程第8.2.23条规定的报警情况或其他险情时,应立即停止开挖,并应根据危险产生的原因和可能进一步发展的破坏形式,采取控制或加固措施。危险消除后，方可继续开挖。必要时，应对危险部位采取基坑回填、地面卸土、临时支撑等应急措施。…8.2.23规定：…6.基坑出现局部坍塌。

7.县住建局对涉案消防水池建造项目出具相关定义：消防水池是建设工程中的建筑工程中的构筑物工程，属于房屋建筑工程中的配套工程。因此，该项目在施工前须经勘察、设计，施工须发包给具备建筑工程施工总承包三级及以上资质（可施工高度70米以下的构筑物工程）和安全生产许可证的施工企业。因该项目总造价未超过200万元，故无需申领建筑工程施工许可证。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成2人死亡，直接经济损失约300万元。

1.王**，男，汉族、身份证号码5**************5，贵州省惠水县芦山镇摊绕村五组36号；

2.梁**，男，布依族、身份证号码5**************7，贵州省惠水县王佑镇昌明村昌明二组30号。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故的直接原因

事发消防水池建造工程在进行基坑开挖时，未进行放坡开挖或加装围护结构开挖，导致在施工过程中发生坍塌，造成工人王**、梁**被埋死亡，是此起事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因

1.千汇公司进行消防水池及水泵房建造项目工程时未严格执行基本建设程序，在施工前未进行勘察、设计，未将项目工程发包给具备建筑工程施工相应资质等级和安全生产许可证的施工企业；同时未对承包单位施工过程中存在的安全风险及时进预估和处置，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，安全生产主体责任落实不到位，未有效履行安全生产管理职责，是此起事故发生的间接原因之一。

2.千汇公司实际管理者邬**未有效履行安全生产管理职责，未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故发生的间接原因之一。

3.宇乐服务部经营者刘**未取得建筑工程施工相应资质和安全生产许可证，从事生产活动，擅自承揽建筑工程，在对消防水池工程土质环境不了解、未制定施工方案的情况下，冒然组织工人进行基坑开挖，明知东南侧基坑壁已经发生过坍塌，基坑壁存在发生再次坍塌的现实危险，仍未进行放坡开挖或加装围护开挖，安全意识极度匮乏，最终导致在施工过程中发生更大面积坍塌，安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查治理不彻底，是此起事故发生的间接原因之一。

（三）事故的性质：

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）千汇公司进行消防水池及水泵房建造项目工程时未严格执行基本建设程序，在施工前未进行勘察、设计，未将项目工程发包给具备建筑工程施工相应资质等级和安全生产许可证的施工企业；同时未对承包单位施工过程中存在的安全风险及时进预估和处置，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，安全生产主体责任落实不到位，未有效履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。

建议宁海县应急管理局依据安全生产相关法律法规对千汇公司给予相应的行政处罚。

（二）千汇公司实际管理者邬**未有效履行安全生产管理职责，未有效组织制定并实施本单位安全生产教育和培训，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

建议宁海县应急管理局依据安全生产相关法律法规对邬**给予相应的行政处罚。

（三）宇乐服务部经营者刘**未取得建筑工程施工相应资质和安全生产许可证，从事生产活动，擅自承揽建筑工程，在对消防水池工程周边土质环境不了解、未制作施工方案的情况下，冒然组织工人进行基坑开挖，明知存在东南侧基坑壁发生坍塌的现实危险，仍未进行放坡开挖或加装围护开挖，安全意识极度匮乏，最终导致在施工过程中发生更大面积坍塌，安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查治理不彻底，违反了《安全生产许可证条例》第二条、《建筑基坑支护技术规程》编号JGJ120-2012中8.1.7和8.2.23的规定，在此起事故中涉嫌违法犯罪，建议移送公安机关立案侦查。

七、事故防范和整改措施

（一）千汇公司

1.认真吸取此次事故教训，从严管理，按建筑工程的建设标准来进行消防改造工程。

2.有效落实安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全生产教育培训，杜绝违规作业行为。

3.加强对施工现场的监管，及时消除存在的生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。

（二）桃源街道办事处

1.要加强属地安全生产监管职能，向全街道生产经营单位通报此次事故，认真吸取此次事故的深刻教训，切实加强安全生产工作，深入开展安全生产事故隐患排查，做好隐患整改工作，有效做好事故警示教育工作。

2.桃源街道办事处纪工委应对相关必威体育官方网站 监管人员开展调查，对相关责任人员依法依规作出处理。

（三）县住建局

牵头属地乡镇、街道及相关部门对全县范围小微建筑工程开展专项整治行动，建立日常联动机制，加强对限额以下小型工程的管理，落实属地管理责任，完善相关制度和工作措施，督促项目建设的各方主体履行质量安全主体责任，杜绝同类事故的发生。