2021年5月4日10时10分许，宁波保税区北电实业股份有限公司在宁波市北仑区迎宾路16号（宁波港建材科技有限公司场地内）进行1号成品库清库作业时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》、宁波市安全生产委员会《关于进一步明确和落实宁波港口安全生产工作职责的通知》及《关于印发北仑区生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（仑政〔2012〕51号）等规定，宁波市北仑区人民政府立即成立了由区应急管理局、公安分局、区总工会等单位相关负责人员组成，并邀请区监察委员会参加的事故调查组，展开事故调查。通过现场勘查、调查取证、综合分析，事故调查组现已查明事故原因，认定事故性质，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及相关合同情况

（一）事故相关单位

宁波保税区北电实业股份有限公司（以下简称北电实业），成立日期1994年5月31日，法定代表人吴洪波，总经理王红良，注册资本肆仟陆佰捌拾柒万伍仟元，住所地保税区商务大厦1235号，经营范围：店里设备、机械设备、五金交电、化工产品、仪器仪表、通讯设备、建材的批发、零售；石膏、粉煤灰、炉渣、水渣、矿粉的批发、零售。

宁波港建材科技有限公司（以下简称建材科技）成立日期2012年9月12日，法定代表人鲁鹏坤，注册资本叁仟万元，住所地宁波市北仑区迎宾路16号，经营范围：高耐久性混凝土掺合料、调整剂的研发、生产、批发、零售；高炉水淬矿渣、钢渣、炉渣地再利用研发、来料加工、批发、零售。

（二）仓库租赁情况

2019年起，北电实业委托建材科技进行水渣、炉渣加工，双方签订《建材委托加工协议》，合同一年一签。根据协议建材科技为北电实业提供代加工服务，并提供3个成品库用于存放产品（粉煤灰、矿粉等），北电实业负责成品库的日常管理及维护保养。委托加工业务及成品库的管理由北电实业项目发展部职工许红波负责，并安排北电实业下属子公司员工张瑜实施现场管理。

（三）涉事成品库情况

事故现场共3个成品库，南北向排列，分别标号1、2、3。涉事成品库编号为1号，位于最北侧。三个成品库同等规格，呈塔柱形，库高36米，直径15米。成品库整体分三层，下层为下料区，高度5.5米。中间层高度5.5米至8米，设有八根溜槽。上层（8米以上位置）为仓储主体，库底内侧倾斜，产品通过溜槽下料。标高约18米位置有一人孔。本起事故中清仓人员即通过该人孔进入仓内。     （四）清库作业合同情况

2021年5月2日，北电实业同王孝友工程队签订《1号成品库清库工程施工合同》，合同约定由王孝友实施1号成品库的清库工作，开工时间2021年5月3日，工期7天，总价65000元。

二、事故经过及救援情况

2021年4月下旬，1号仓库下料工人在作业时发现粉煤灰出库下料速度偏慢，部分溜槽存在堵塞情况。现场管理人员张瑜收到工人报告后，将该情况向项目负责人许红波汇报。后经北电实业管理层开会讨论决定，拟对1号成品库进行清理。4月底，许红波找到王孝友，商谈成品库清理事宜。4月29日，许红波通知张瑜尽量放空1号成品库，以便清库作业。5月2日，许红波代表北电实业同王孝友签订合同以及安全施工协议，截至事故调查组介入，施工合同及安全协议上无北电实业公章。

2021年5月3日上午7时，王孝友带领其子王开开以及另外两名小工王君、江乃连来到建材科技，与许红波交接后王孝友等人到1号成品库开始清库作业。王孝友从人孔进入库内，向王开开、江乃连两人示范如何清理作业，随后便将清库任务分派给王开开等三人。根据王孝友分工安排，王开开、江乃连二人在人孔位置，轮流进入仓库作业，进入仓库人员身上系挂安全绳，另一人在人孔外看护，王开开在中间层负责疏通溜槽。5月4日，王开开、王君、江乃连继续在1号成品库作业，分工与前一日相同。10时10分许，江乃连在仓库内耙粉煤灰，突然库壁上结块粘附的粉煤灰大片脱落倒下，江乃连闪避不及被埋入灰中。在人孔外的王开开看到情况后立即去拉江乃连，发现难以拉动，且江乃连的手逐渐没有力气，王开开马上拨打120急救电话。10时30分许，消防救援人员赶到现场，12时许，救援人员将江乃连救出并将其送往北仑开发区医院，此时江乃连已无生命体征。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者江乃连，男，1980年7月5日生，汉族，户籍地安徽省颍上县垂岗乡王家湾村王湾113号。

（二）直接经济损失。事故造成直接经济损失人民币160万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因

江乃连在1号成品库内使用工具清理库内粉煤灰时，粉煤灰大量脱落将其掩埋，造成死亡。

（二）间接原因

北电实业未依法正确履行安全生产主体责任。

一是未有效开展安全风险辨识。公司在清灰作业前未对1号库的内部状况进行风险辨识和评估，对清灰作业存在的危险性认识不足，盲目组织施工作业。

二是员工培训教育不到位。王孝友等人进场作业前，北电实业未对王孝友等人进行安全教育培训，未对清灰作业人员进行安全技术交底，也未督促王孝友制定有效施工方案。

三是规章制度和操作规程不完善。未建立有限空间相关安全管理制度。

五、事故性质

根据事故原因分析，事故调查组认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故相关人员责任及处理建议

1.江乃连，清灰作业工。在无施工方案和有效安全防护的情况下进入有限空间内部，在作业过程中判断不足，对事故发生负有责任。因在事故中死亡，建议免予追究。

2.王孝友，承接清灰业务后盲目组织作业，现场监护不力，对事故发生负有直接管理责任，鉴于王孝友同北电实业存在雇用关系，建议由北电实业根据双方合同约定向王孝友追偿事故损失。

3.王红良，北电实业总经理。未依法正确履行主要负责人安全生产管理职责，组织制定安全生产规章制度不力，组织实施员工培训教育不力，对事故发生负有主要领导责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）事故相关单位责任及处理建议

北电实业。1号库清灰作业前未有效开展安全风险辨识，员工培训教育及安全技术交底未落实，对事故发生负有主要管理责任,建议由应急管理部门依法给予行政处罚。

七、事故整改防范措施意见

北电实业要深刻汲取事故教训，认真落实整改。要严格按照法律法规要求，落实企业安全生产主体责任。要优化公司内部安全管理体系架构，切实落实各管理人员的安全职责，在开展销售业务的同时，做好相关设施设备的维护保养，保障各作业工序的安全性和规范性，落实作业过程中的安全防护和现场监督。要认真开展安全风险辨识和隐患排查，加强对外来作业人员的培训和管理，严防各类事故发生。

宁波市交通运输局（市港口管理局）要认真吸取事故教训，按照国务院“三个必须”工作要求及宁波市安全生产委员会关于宁波港口安全生产工作职责划分，切实履行直辖港口的日常安全监管职责，认真开展港口企业的排摸梳理，实行分级管控、分类监管。指导、督促港口企业严格落实企业安全生产主体责任，落实各项安全管理规定，完善全基础条件，确保生产安全。