2019年8月31日17时30分许，位于南湖区七星街道灵湖北路的鹭栖庭院一标段工地在铺设市政雨污水管道时，发生一起坍塌事故，事故造成1人死亡，1人受伤。

事故发生后，南湖区委、区政府领导高度重视，9月2日，南湖区人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》成立事故调查组，授权区应急管理局，会同区监察委员会、区公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建局、区综合行政执法局有关人员成立了事故调查组，依法开展事故调查工作，同时聘请有关专家参与了事故调查过程。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的安全隐患，提出了下一步的安全防范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下：

一、 事故基本概况

（一）工程概况

该工程名称为鹭栖庭院一标段工程；位于嘉兴市南湖区亚太路东侧，灵湖北路南侧；工程内容：框架结构，总建筑面积90217.77平方米，其中地上面积47637.06平方米，地下面积42580.71平方米；工程承包范围：施工图范围内土建（含桩基）、安装（水、电、暖通、消防）、人防、装修、绿化及室外附属等工程；签约合同价为人民币25784万元；建设单位嘉兴新锦置业有限公司；施工单位浙江杰立建设集团有限公司，项目经理孙涛;监理单位浙江禾城工程管理有限公司;设计单位浙江宏正建筑设计有限公司。实际开工时间2018年2月。

（二）事故相关单位情况

浙江杰立建设集团有限公司成立于2003年11月18日;位于浙江省杭州市江干区明月路42号五楼；类型为有限责任公司；法定代表人闻卫东；总经理郑丽海；注册资本人民币35000万元整，统一社会信用代码91330104754438551M，经营范围：工业与民用建筑、市政工程、打桩、安装工程、消防设备工程、建筑装修装饰工程，建筑幕墙工程、建筑智能化工程，钢结构工程，建筑工程设计、咨询，园林绿化，水电设备安装，建筑设备租赁；批发零售：建筑材料；其他无需报经审批的一切合法项目。建筑工程总承包壹级资质。

浙江禾城工程管理有限公司成立于1998年03月18日；位于嘉兴市秀洲区未来科技广场C座115室；类型为有限责任公司；法定代表人王卫东，注册资本人民币2005万元整，统一社会信用代码91330401704401670A，经营范围：工程监理；工程造价咨询；招标代理；工程预算决算审价；项目工程代建；工程咨询；企业管理咨询；工程项目管理。资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；机电安装工程监理甲级。

(三)现场勘查情况

该事故现场位于南湖区灵湖北路南侧，鹭栖庭院28号楼北围墙外，基坑为东西走向，呈长方形，经测量，基坑长度约10.1米，东边宽度为2.6米，西边宽度为2.2米，深度距基准路面为1.5米；表面土方为淤泥质黏土，土方堆放高度从西往东为1.2米至1.8米，土方紧贴基坑北侧堆放。所铺管道为长6米DN500污水管道，采用HDPE塑钢缠绕管。

二、事故经过及救援情况

2019年8月31日，鹭栖庭院一标段市政污水管道施工负责人陈飞安排工人陈礼程、吴开才、陈玉来3名工人在2台挖掘机的配合下进行市政污水管道的铺设工作，陈礼程负责标高及测量，吴开才和陈玉来负责管道的铺设及安装工作，2台挖掘机1台负责挖沟，1台负责在管道铺设安装后的填埋作业。16时许天气突降中雨，吴开才等工人继续作业，至17时30分，沟槽基坑北侧突然发生坍塌，造成正在沟槽中作业的吴开才和陈玉来躲避不及，被坍塌的土方掩埋，现场其他施工人员发现情况后，马上展开施救，并拨打120急救电话，后将吴开才和陈玉来从沟槽中救出送嘉兴市第二医院抢救，吴开才因伤势过重经抢救无效于当日死亡，陈玉来经治疗于2019年9月30日已出院。

三、事故伤亡情况和直接经济损失情况

1、该事故造成1人死亡，死者吴开才，男，47岁，汉族，身份证号码******************，系安徽省舒城县人；伤者陈玉来，男，汉族，身份证号码******************，系安徽省桐城市人，于2019年9月30日已出院。

2、本次事故造成直接经济损失共计人民币138.0604万元，事故善后在七星街道办事处调解委员会的调解下已得到妥善处理。

四、事故原因

事故调查组经现场勘察、走访相关人员、查阅有关资料、聘请有关专家提供专业分析意见，确认导致本次事故的原因如下：

（一）直接原因

该施工沟槽地段属于淤泥质黏土，沟槽北侧堆土高度达到1.2～1.8米，超过了规范土方堆高小于1.5米的要求，沟槽北侧堆土紧靠基坑边堆满，违反了规范土方堆放离沟边不小于1.5米的要求，且雨季施工措施不到位，开挖时基坑两侧未按规范及专项方案要求进行放坡或采取有效的支护形式进行支撑加固，导致边坡失稳沟槽塌方。

（二）间接原因

1、鹭栖庭院一标段项目部未落实安全生产主体责任，施工现场专项施工方案、安全技术交底等工作流于形式，以包代管，对施工人员教育和培训不到位，对雨季施工缺少相应的应急措施，现场安全管理不到位，未确保相关操作规程的遵守和安全措施的落实是本起事故发生的间接原因之一。

2、鹭栖庭院一标段市政污水管道施工负责人陈飞未认真履行安全生产管理职责，现场安全管理不到位，对员工未按施工方案施工熟视无睹，任由员工盲目作业，未及时发现并消除安全隐患，是本起事故发生的间接原因之一。

五、事故类型及等级

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），南湖区“8.31”事故是一起坍塌类一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定

1、浙江杰立建设集团有限公司未认真落实安全生产主体职责，对员工的安全生产培训和教育不到位，对施工现场安全管理不到位，未及时发现并消除安全隐患，对本起事故的发生负有主要责任。

2、浙江杰立建设集团有限公司总经理郑丽海未认真履行安全生产法定职责，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除本单位的安全事故隐患，对本起事故的发生负有主要责任。

3、鹭栖庭院一标段市政污水管道施工负责人陈飞未认真履行安全生产管理职责，现场安全管理不到位，对员工未按照施工方案施工熟视无睹，任由员工盲目作业，未及时发现并消除安全隐患，且在事故调查过程中试图隐瞒事故真相，对本起事故的发生负有主要责任。

4、鹭栖庭院一标段项目经理孙涛未能认真履行安全生产法定管理职责，未能督促项目部认真落实安全管理制度规定，未能督促安全管理人员加强安全生产监督，现场安全管理不到位，对本起事故的发生负有重要责任。

5、鹭栖庭院一标段安全管理员董国锋作为安全管理人员，未认真履行现场安全监管职责，现场安全管理不到位，未及时发现并制止违章行为，对本起事故的发生负有重要责任。

6、浙江禾城工程管理有限公司作为此项目的监理单位，未认真履行监理责任，对未按照施工方案施工的现象没有及时纠正，施工现场监管不到位，未及时发现并督促施工单位消除安全事故隐患，对本起事故的发生负有重要责任。

七、处理建议

1、建议嘉兴市南湖区公安分局对鹭栖庭院一标段市政污水管道施工负责人陈飞依法追究其刑事责任。

2、建议嘉兴市南湖区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对浙江杰立建设集团有限公司及其总经理郑丽海作出行政处罚。

3、建议嘉兴市南湖区综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对鹭栖庭院一标段项目经理孙涛和安全管理员董国锋作出行政处罚。

4、建议嘉兴市南湖区综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对浙江禾城工程管理有限公司作出行政处罚。

八、整改意见及措施

1、浙江杰立建设集团有限公司要深刻吸取本次事故教训，针对施工安全管理的漏洞和不足，认真地开展安全生产整改，制定隐患整改计划和方案，要进一步建立健全各种规章制度和操作规程，严格落实安全生产责任制。

2、浙江杰立建设集团有限公司应按要求对员工进行全面的安全生产教育和培训，严格要求各施工班组按照施工方案进行作业，认真落实好施工安全交底工作，提高安全管理员的责任心，加强现场管理，及时发现并消除事故安全隐患，防止事故的再次发生。

3、浙江禾城工程管理有限公司应严格按监理细则全过程进行监控，严格把关施工方案，认真落实施工安全交底工作，加强施工现场安全巡查，确保施工安全。

4、南湖区住建局要认实落实“管必威体育官方网站 必须管安全”的要求，切实加强在建工地的安全监管，认真督促施工单位严格按照施工方案作业，尤其是加强雨季施工的监督检查，加大检查执法力度，有力促进在建工地的安全文明施工。

5、七星街道办事处要切实履行属地监管职责，对辖区范围内的在建工地进行一次全面排查，督促施工单位落实安全生产主体责任。同时应进一步加强对辖区内各生产经营单位的安全监管，督促企业切实抓好安全生产工作，落实安全防范措施，有效避免事故发生。