2018年5月23日6时50分左右，位于温州市鹿城区藤桥镇戍浦南路599弄2号的东村基督教堂发生1起坍塌事故，浙江固邦建筑特种技术有限公司的1名工人在对教堂东面二楼进行加固维修作业时，东面山墙发生坍塌，致其摔至一楼，被铁栏杆戳伤，经送医院抢救无效死亡。

事故发生后，鹿城区安监局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向市安监局、区委、区政府报告了事故的初步调查情况。当日成立了由区安监局、区公安分局、区监委、区总工会、宁波市鄞州区安监局等单位参加的“5·23” 事故调查组，并邀请检察院派员参加对事故展开调查，对事故相关人员进行谈话，调查组邀请有关专家参与技术勘验分析和相关检测。12月7日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是1起生产安全责任事故。同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关人员提出了处理意见，并形成如下事故调查报告。

一、事故发生单位及工程概况

浙江固邦建筑特种技术有限公司成立于2012年9月，住所位于浙江省宁波市鄞州区首南街道学士路270号1010室，类型有限责任公司，法定代表人江某，注册资本壹仟零壹拾万元整，经营范围建（构）筑物、道路、桥梁、地下结构的基础加强、结构补强、纠偏、平移、静力切割；桩基工程、基坑及边坡支护、地下管线检测修复、地基处理工程施工及技术咨询；室内外装修工程设计、施工、咨询。统一社会信用代码：9133020405380845X9。公司持有建筑业企业资质证书，证书类别及等级：地基基础工程专业承包叁级，有效期至2022年9月26日；安全许可证，许可范围建筑施工，有效期未2015年6月29日至2018年6月28日。

温州市鹿城区东村基督教堂位于藤桥镇戍浦南路599弄2号，建于1980年，砖混结构，是合法的宗教场所，属于集体所有，负责人周某某，因教堂老旧需要加固维修，由教会议事会全体成员周某某、金某某、陈某某等24人共同负责改造工程，其中施工现场由陈某某负责联系、沟通，同时报藤桥镇政府宗教部门备了案。温州市鹿城区东村基督教堂结构改造工程，发包方为温州市鹿城区东村基督教堂，承包方为浙江固邦建筑特种技术有限公司，于2018年3月初签订合同，工程承包方式包工包料，工程预算总价235万元，工程承包范围和内容教堂主堂及办公楼结构成钢筋混凝土结构，于3月13日进场施工。

二、事故发生经过和救援情况

2018年3月13日，浙江固邦建筑特种技术有限公司项目部进驻温州市鹿城区东村基督教堂结构改造工程现场，并开始着手施工。在教堂坍塌前，教堂主楼一层4根柱子与二层3根楼面梁已经加固施工完成，三层楼面两根边梁已经完成墙体开槽。5月22日，项目部施工人员陈某某和吴某某对该墙体开槽处进行钢筋绑扎，当天剩余一小部分未完工。23日6时40分左右，项目部班组长朱贺征一早来到工地上，安排吴某某、陈某某去完成前一天剩余的扎钢筋工作，后去了副楼工地上交代其他工人干活。6时50分左右，陈某某一人到东面山墙外面脚手架上施工，吴某某在教堂一楼里面准备钢筋材料，突然教堂东面山墙发生坍塌，吴海明马上跑到外面，发现陈某某躺在地上，身上多处被围墙栅栏钢筋戳伤，与此同时，在场工人帮忙清理现场施救，及拨打急救和消防电话寻求救助，并向公司项目经理朱某某汇报。后在消防队员帮助下，陈某某被救护车送往温州市第三人民医院娄桥院区抢救，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失120余万元。死者陈某某，男，汉族，40岁，身份证号34122XXXXXXXXXXXXX，家住安徽省颍上县××镇××村××号，系浙江固邦建筑特种技术有限公司工人。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。施工部位墙体本身无法有效均衡分散负荷，并且托换施工临时支撑稳定性较差，特别是在二层柱子未加固完成的情况下，对三层的托梁进行墙体割槽托换施工，再加上死者操作或脚手架等因素触发，导致墙体支撑失稳墙体坍塌。

（二）间接原因。

1、项目部安全员邓某某对工程加固施工方案、技术交底、三级教育无针对性情况进行有效监督，导致作业班组、施工工人违反施工工艺流程。是造成事故发生的间接原因之一。

2、项目部经理朱某某作为温州市鹿城区东村基督教堂结构改造工程项目部的主要负责人，督促、检查本项目部的安全生产工作不到位，对项目部安全管理人员及施工作业人员技术交底和三级教育监督不到位，未及时发现作业人员在教堂结构改造工程施工过程中，违反托换施工工艺流程的行为，对存在的安全隐患未及时消除，是造成事故发生的间接原因之二。

3、浙江固邦建筑特种技术有限公司教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，施工现场管理混乱，以致作业人员在教堂结构改造工程施工过程中，未严格按照托换施工工艺流程实施，是造成事故发生的间接原因之三。

4、教会议事会作为业主方未聘请监理单位对工程进行监管，又未有效履行监督管理职责，且自行采取毛竹搭设脚手架，是造成事故发生的间接原因之四。

综上所述，该起事故是1起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）陈某某在教堂结构改造工程施工过程中，违反托换施工工艺流程，导致墙体坍塌，对该起事故应负直接责任，鉴于其已死亡，建议不予以追究责任。

（二）浙江固邦建筑特种技术有限公司项目部负责人朱某某、项目部安全员邓某某作为温州市鹿城区东村基督教堂结构改造工程项目部的主要负责人和安全管理人员，督促、检查本项目部的安全生产工作不到位，未及时制止作业人员在教堂结构改造工程施工过程中，违反托换施工工艺流程的行为，对存在的安全隐患未及时消除，对该起事故应负主要领导责任。建议浙江固邦建筑特种技术有限公司按公司规章制度对朱某某、邓某某进行处理。

（三）浙江固邦建筑特种技术有限公司教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，施工现场管理混乱，以致作业人员在教堂结构改造工程施工过程中，未严格按照托换施工工艺流程实施，对该起事故应负主要责任。建议鹿城区安全生产监督管理局对浙江固邦建筑特种技术有限公司予以立案查处。

（四）教会议事会作为业主方未聘请监理单位对工程进行监管，又未有效履行监督管理职责，且自行采取毛竹搭设脚手架，对该起事故应负重要责任，建议鹿城区藤桥镇政府对温州市鹿城区东村基督教堂负责人予以约谈。

六、事故防范和整改措施

（一）浙江固邦建筑特种技术有限公司要举一反三，深刻吸取事故教训，建立、健全本单位安全生产责任制，认真落实各级责任；要制定、完善安全生产规章制度和操作规程，做好从业人员安全生产教育培训，提高工人的安全意识，严格遵守规章制度；要加强安全生产管理工作，及时消除各类生产安全事故隐患，杜绝安全事故再次发生。

（二）藤桥镇政府要根据《鹿城区城乡危旧住宅房屋建设修缮管理暂行办法》有关规定，切实履行属地管理职责，加强对危房改造建设活动监督管理，及时消除危房安全隐患；同时要根据《宗教事务条例》第六条规定，做好本行政区域的宗教事务管理工作，对本区域内宗教活动场所进行全面排查，确保同类安全事故不再发生。