2019年10月16日8时许，东阳市南市街道槐堂棚户区改造项目北侧山体发生一起坍塌事故，导致一台挖机被埋，挖机驾驶员彭某被困驾驶室，彭某被救后经送东阳市人民医院抢救无效于10月17日凌晨死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，经市政府批准，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会、市高铁新城管委会、南市街道办事处等单位组成事故调查组，依法开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、坍塌山体工程情况

坍塌山体位于东阳市南市街道槐堂村，俗称“毛芋山”。该山坡的南侧同南边的区块已被征收为东阳市南市街道槐堂棚户区改造项目所用。发生坍塌事故区块位于该山坡北侧，处于规划中西二路和站前南路的交叉口。2019年8月，槐堂村民委员会将西二路至站前南路之间的临时道路平整、多余土方外运工程承包给东阳市卫南砂石料运输有限公司。施工范围为西二路与站前南路交叉口，沿西二路向南230米，沿站前南路向西200米。工期自2019年8月10日至2019年11月20日。工程款情况为其他费用抵消平整费用，多余土方由东阳市卫南砂石料运输有限公司一次性付给槐堂村老年协会3万元整。东阳市卫南砂石料运输有限公司于8月中旬进场施工，该工程由该公司现场管理人员袁照义负责。

二、东阳市卫南砂石料运输有限公司情况

东阳市卫南砂石料运输有限公司，统一社会信用代码：91330783MA28ERF2XM，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2016年12月08日，法定代表人：袁卫南，住所：浙江省东阳市白云街道十里头村，经营范围：砂石料运输、普通货物道路运输；建筑材料（不含危险品）批发、零售；房屋拆迁工程、土石方工程（以上二项不含爆破）、园林绿化工程施工；建筑机械设备、钢板租赁。

三、事故经过及抢救等情况

2019年10月16日，东阳市卫南砂石料运输有限公司在南市街道槐堂村毛芋山山坡作业。7时50分许，彭某驾驶挖机往坡底方向驶去，正往山坡上走的袁照义听到“咚咚咚”破碎的声音，两三分钟后，又听到山体下滑的声音，随后看到很大的灰尘，灰尘散去，看到彭某驾驶的挖机被滑下来的石头埋住，挖机驾驶室已变形。袁照义马上组织附近的挖机进行救援，又拨打了110、120。随后东阳市消防救援大队等救援人员赶到现场开展救援。经全力救援，彭某于上午10时30分许被救出并送往东阳市人民医院抢救。10月17日00时10分，彭某经抢救无效死亡。

死者：彭某，男，公民身份号码：5223221989XXXXXXXX，户籍地址：贵州省兴仁县。

四、事故后续处理情况

10月22日，东阳市卫南砂石料运输有限公司袁照义和彭某家属达成善后调解协议。

五、现场情况

经浙江省第三地质大队地质环境院调查，事发区域属丘陵地貌，坡顶高程约140米，南侧坡脚高程约120米，相对高差约20米，自然地形坡度15-30度，坡体表部植被发育，主要为杂草、小灌木、毛竹等。坡脚切坡平整场地形成人工边坡，长约300米，呈“L”形状，坡向约205度，高约20米，坡度下陡上缓，一般20-60度。坡面出露粉砂岩以中风化为主，受层理、节理切割及爆破开挖震动影响，岩体呈块状，结构破碎，基本质量等级属Ⅳ-Ⅴ类，边坡岩体类型属Ⅳ类。

滑坡位于边坡中段，宽约80米，斜长约25米，滑坡面积约2000平方米，平均厚度约5米，总体积约10000立方米，滑坡物质主要为泥质粉砂岩，属小型岩质顺层滑坡。该滑坡属工程性滑坡，其形成影响因素为施工单位开挖坡脚及爆破震动破坏了坡体应力平衡状态，导致滑坡发生。

六、事故原因

(一)直接原因

开挖坡脚及爆破震动破坏了坡体应力平衡状态，彭某驾驶的挖机在坡脚进行破碎作业，导致滑坡发生。

（二）间接原因

东阳市卫南砂石料运输有限公司未严格履行安全生产主体责任，安全管理不到位，是引起本起事故的间接原因。

（1）未制定土石方整平、外运的施工方案，未对施工现场全体施工人员进行安全技术交底。

（2）未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未有效检查施工现场安全生产情况，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除坡体应力平衡状态破坏等事故隐患。

（3）未健全安全生产规章制度和操作规程，管理制度混乱，无挖机安全生产操作规程。

七、事故性质

经调查认定，东阳市卫南砂石料运输有限公司“10·16”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

八、事故责任及处理意见

（一）东阳市卫南砂石料运输有限公司未严格履行安全生产主体责任，未健全安全生产规章制度和操作规程，未制定挖机安全生产操作规程，未制定土石方整平、外运的施工方案，未对施工现场全体施工人员进行安全技术交底，未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未有效检查施工现场安全生产情况，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除坡体应力平衡状态破坏等事故隐患，在本起事故中负有主要管理责任。建议东阳市应急管理局依法对其作出行政处罚。

（二）东阳市卫南砂石料运输有限公司法定代表人袁卫南，未健全本单位的安全生产规章制度和操作规程，未有效督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时发现并消除坡体应力平衡状态破坏等事故隐患。在本起事故中负有主要领导责任。建议东阳市应急管理局依法对其作出行政处罚。

（三）东阳市卫南砂石料运输有限公司现场管理人员袁照义未有效检查施工现场的安全生产状况，未及时排查坡体应力平衡状态破坏等事故隐患，在本起事故中负有管理责任。建议东阳市应急管理局依法对其作出行政处罚。

（四）东阳市卫南砂石料运输有限公司挖机驾驶员彭某在坡体应力平衡状态破坏的坡脚下冒险进行破碎作业，在本起事故中负有直接责任。鉴于彭某已经死亡，不予追究。

八、整改防范措施建议

（一）东阳市卫南砂石料运输有限公司应深刻接受事故教训，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，健全本单位安全生产规章制度和操作规程，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；健全安全生产隐患排查治理制度，采取有效的技术和管理措施，及时消除各类生产安全事故隐患。针对不同施工现场的情况，制定专项施工方案，严格按照施工方案的规定进行作业，并对施工现场的所有施工人员进行安全技术交底。

（二）市高铁新城管委会应吸取本次事故教训，举一反三，加强对房屋拆除、山体处置、建设工程等工程项目的安全监管，对辖区内工程项目开展一次全面排查，切实履行属地管理职责，督促施工单位落实安全生产主体责任；督促东阳市卫南砂石料运输有限公司落实整改防范措施，并将整改落实情况报市监委和市应急管理局备案。