2022年4月18日1时20分许，江西华赣瑞林稀贵金属科技有限公司污泥干燥车间发生一起坍塌事故，造成1人死亡。该企业今年以来连续发生2起生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等要求，2022年4月24日，宜春市人民政府决定成立事故调查组，对该起事故进行提级调查。事故调查组由宜春市应急管理局牵头，宜春市公安局、宜春市总工会和丰城市政府等单位组成，并邀请宜春市纪委监委机关和宜春市人民检察院派员参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问相关人员、查阅有关资料等，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了事故防范措施建议，并对事故有关责任人员和单位提出了处理建议。具体情况如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1.江西华赣瑞林稀贵金属科技有限公司

江西华赣瑞林稀贵金属科技有限公司（以下简称华赣瑞林公司）位于江西省丰城市循环经济园区，厂区面积500亩，2013年02月04日成立，注册资本3.75亿元人民币，法人代表为梁克明，总经理为乐海龙。公司为江西省华赣环境集团有限公司和中国瑞林工程技术股份有限公司共同出资（分别60%、40%）组建兼有研发和产业化属性的实体化研发平台公司，是一家专业危险废弃物、电子废弃物回收处置利用的金属冶炼企业，主要经营范围包括危险废弃物处置加工、电子废弃物回收处理、再生资源综合回收处置利用、有色金属冶炼加工、稀贵金属冶炼加工、以上技术开发、装备开发、物流、贸易、进出口。公司以电子废料、工业污泥、多金属固废为原料，采用“火法富集+湿法分离”的主工艺路线，建设以NRTS炉顶吹熔炼+NRTC炉侧吹熔炼为主体工艺的火法冶炼平台，全流程多金属湿法分离工艺装置，形成具有独立自主betway必威官方网站 产权的NRT系列技术，实现对铜、镍、铅、锌等基本金属和金、银、铂、硒等稀贵金属的综合回收。目前公司火法冶炼平台已建成并投产试运行，设计产能为年产粗铜38500吨。公司现有职工298人（正式员工203人、协力顶岗人员95人）。

2.江西华赣瑞林稀贵协力保全服务有限公司基本情况

江西华赣瑞林稀贵协力保全服务有限公司（以下简称协力公司）位于江西省丰城市资源循环利用产业园区，成立于2016年04月29日，注册资本200万元，法定代表人为潘东岳，总经理为何好平。公司是华赣瑞林公司的全资子公司。经营范围包括设备保障；建筑维修；筑炉、防腐、保温、工程项目总承包；非标件制作；钢结构加工；模块化建筑构件制作；土建工程；安装工程；仓储；物流；绿化；保洁；餐饮管理；工矿产品销售。公司现有职工7人。

3.江西省鑫赣隆劳务有限公司基本情况

江西省鑫赣隆劳务有限公司（以下简称鑫赣隆公司）成立于2021年07月02日，注册地位于江西省宜春市丰城市孙渡街道梦祥东路168号翡丽国际2幢190号，法定代表人为黄高亮。经营范围包括许可项目：各类工程建设活动，建筑劳务分包，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包。一般项目：环境应急治理服务，劳务服务（不含劳务派遣），建筑材料销售，五金产品批发，承接总公司工程建设业务，环境监测专用仪器仪表销售。委托刘旺与华赣瑞林公司签订劳务分包协议并管理业务。

（二）事故发生经过

2022年4月18日凌晨1时20分许，华赣瑞林公司污泥干燥车间外委鑫赣隆公司进行污泥倒运作业，临时劳务人员黄兴发配合叉车倒运作业过程中，站在堆垛旁协助叉车作业时，被旁边堆垛上部发生松动的一袋污泥吨袋坍塌压住上半身，导致胸部挤压受伤。

事故现场图

（三）事故应急救援

1时16分，叉车司机曹国珍看到黄兴发被污泥袋压倒后先将叉车向后倒了一两米，下车跑到原料库厂房叫“污泥袋压倒人了”，在厂房工作的熊韶平、范国强、黄明亮、黄华亮、刘平浪等人立即跑向二期原料仓库待检区。1时19分，熊韶平边跑边打电话给三班班长王舟霁，电话接通路上遇到巡检仓库的王舟霁立即报告事故。1时21分，王舟霁指挥叉车司机把压在黄光发身上的污泥吨袋叉起来，同时让现场人员拨打120请求医疗救援。1时22分，刘平浪拨打120急救电话。1时22分，王舟霁向原料室主任张小全电话报告事故情况。1时25分，正在值班的张小全跑到事故现场。1时26分，叉车把压在黄兴发身上的污泥吨袋叉起来，熊韶平、范国强、黄明亮、黄华浪把黄兴发从污泥里搬出来。张小全按压黄兴发手臂脉搏，呼唤他，黄兴发有反应但已经不会说话了。1时26分，张小全向生产部长张兴勇电话报告事故情况。1时28分，在公司办公室的张兴勇立即跑向事故现场，边跑边向总经理乐海龙、安环部部长周瑞生电话报告事故情况。1时50分，120救护车到达现场，将伤者送往丰城市人民医院抢救。3点20分，黄兴发经抢救无效死亡。

（四）事故信息报送情况

4时10分，周瑞生电话向丰城市应急管理局报告了事故情况。5时15分，华赣瑞林公司书面向丰城市应急管理局报告了事故情况。5时25分，丰城市应急管理局电话向宜春市应急管理局报告了事故情况。6时15分，宜春市应急管理局接到丰城市应急管理局书面报告。6时32分，宜春市应急管理向江西省应急管理厅报告了事故情况。6时33分、6时35分，宜春市应急管理局通过传真向宜春市政府总值班室、宜春市委总值班室报告了事故情况。

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成1人死亡，死亡人员基本信息：黄兴发，男，丰城市洛市镇人，为鑫赣隆公司派往稀贵公司劳务人员，事故直接经济损失86万元。

二、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

仓库吨袋堆砌不规则，在有的吨袋移开后，旁边吨袋缺少着力点不稳定，侧翻坍塌压住死者上半身，导致死者胸部挤压受伤，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.安全生产主体责任落实不到位。华赣瑞林公司安全管理人员配备不符合有关要求。公司作为金属冶炼企业，从业人员298人，安全生产工作由安全环境管理部负责，配有6名安全管理人员（包括分管生产、安全的副总经理张良斌和安全环境管理部部长周瑞生），其中在位的专职安全管理人员实际只有2名，均没有通过宜春市应急管理局考核并取得安全生产betway必威官方网站 及能力考试合格证，不符合有关要求[1]。风险分级管控不到位，公司未对仓库吨袋转移作业过程进行风险辨识，未对作业人员进行现场安全教育和安全技术交底，对作业现场未采取相应的安全管控措施。隐患排查治理不到位，公司安环部平时主要对熔铸车间和挤压车间等风险高的场所进行安全检查，对仓储部等风险较低的作业场所隐患排查不深入、不彻底、流于形式。外委作业审批把关不严。外委作业管理不到位，公司虽然与鑫赣隆公司签订了劳务合同，但将安全责任全部推给鑫赣隆公司承担，明显与《中华人民共和国安全生产法》相违背；公司及其下属全资子公司协力公司对鑫赣隆公司所派遣的劳务人员相关资质把关不严，导致鑫赣隆公司违规使用超过60岁以上农民工进行作业。作业现场安全管理不到位，公司未落实对灵活用工人员的统一、协调管理，凌晨安排临时劳务作业任务，未对临时派遣劳务人员进行入场安全告知，且无安全管理人现场监护。

2.属地安全管理责任落实不到位。丰城市循环经济园区管委会安全监督检查计划执行不到位。按照《丰城市循环经济园区应急办2022 年安全生产监督检查计划》(丰循园发[2022]5号)文件要求，对“危险化学品、工贸必威体育官方网站 重点监管对象每月检查覆盖1次，工贸必威体育官方网站 其他监管对象每季度检查覆盖2次”，华赣瑞林公司为园区 37家重点监管对象之一，但是2022年截至4月29日仅对其检查2次，未达到每月检查1次的要求。同时文件对检查方式也做了明确规定，要求部室制定现场检查方案和月度监督检查计划，该制度也未落实到位;监督检查不到位，在核实了该公司“3·2”机械伤害事故瞒报后未加强监督检查，对此起事故的发生负有属地安全管理不到位的责任。

3.必威体育官方网站 管理责任落实不到位。丰城市工业和信息化局对安全生产职责认识不够清楚，重心全部放在船舶和民爆企业安全管理上，对其他工业制造类企业安全管理不到位；没有严格执行检查制度，对船舶和民爆企业之外的工业制造类企业的安全检查仅有图片资料，未建立问题隐患管理台账，未做到闭环管理；在核实了该公司“3·2”机械伤害事故瞒报后未及时去企业了解情况，未对企业加强监督检查，对此起事故的发生负有必威体育官方网站 管理不到位的责任。

4.安全监管责任落实不到位。丰城市应急管理局监督检查不细不实，存在形式主义，安全生产行政执法文书现场检查方案文号有涂改现象，出现检查时间在前的现场检查方案文号比检查时间在后的现场检查方案文号更后；对华赣瑞林公司存在的安全教育培训流于形式、安全管理人员配备不到位、安全隐患排查到位、安全生产责任未压实等问题没有督促企业抓好整改落实;在核实华赣瑞林公司“3·2”机械伤害事故瞒报后未采取有效整改措施，工作履职尽责不力，对事故的发生负有落实安全监督管理不到位的责任。

（三）事故性质

经调查分析认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故，其企业存在迟报事故情形。

三、对事故有关责任人员和单位的处理建议

（一）免于追究责任人员的处理建议

1.黄兴发，男，鑫赣隆公司派往华赣瑞林公司劳务人员。作为现场作业人员，安全生产意识淡薄，未认真分析吨袋转移作业过程风险，导致被旁边堆垛上部发生松动的一袋污泥吨袋坍塌压住上半身，胸部挤压受伤，经抢救无效后死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）给予行政处罚人员的处理建议

2.乐海龙，男，华赣瑞林公司总经理，主要负责人。作为企业安全生产第一责任人，未认真履行安全生产工作职责，未给公司配备足够的专职安全管理人员，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不力，督促、检查公司安全生产工作不力，及时消除事故隐患不力，未及时报告生产安全事故，迟报事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项和第（七）项[2]的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条[3]的规定，建议由丰城市应急管理局对其处2021年年收入60%的罚款。

3.张良斌，男，华赣瑞林公司副总经理，分管生产、安全工作，安全管理人员。作为公司分管安全负责人，检查公司安全生产状况和及时排查事故隐患不力；制止和纠正违反操作规程的行为不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定[4]，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[5]的规定，建议由丰城市应急管理局对其处2021年年收入30%的罚款。

4.周瑞生，男，华赣瑞林公司安全环境管理部部长，负责公司安全和环境管理工作，安全管理人员。作为公司安全管理机构负责人，履行安全生产管理职责不到位，检查公司的安全生产状况不力，排查生产安全事故隐患不到位；制止和纠正违反操作规程的行为不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由丰城市应急管理局对其处2021年年收入30%的罚款。

5.张兴勇，男，华赣瑞林公司生产部部长。作为仓储部门负责人，履行仓储部安全生产管理职责不到位，制止和纠正违反操作规程的行为不力，未对劳务人员进行安全教育及技术交底，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由丰城市应急管理局对其处2021年年收入30%的罚款。

6.何好平，男，协力公司总经理，主要负责人。作为华赣瑞林公司劳务对接部门主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对鑫赣隆公司所派遣的劳务人员把关不严，导致鑫赣隆公司违反劳务合同使用超过60岁以上劳务人员进行作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由丰城市应急管理局对其处2021年年收入20%的罚款。

（三）给予行政处罚单位的处理建议

7.华赣瑞林公司，金属冶炼企业，安全生产主体责任落实不到位。专职安全管理人员数量不足，且安全管理人员未通过主管部门考核；未对企业安全风险进行全面辨识，对仓库转运过程风险辨识不到位；未落实安全事故隐患排查治理制度；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，导致企业连续发生生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第二款[6]、第四十一条第二款[7]、第四十四条第一款[8]，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[9]的规定，建议由丰城市应急管理局对其处65万元的罚款。

（四）给予党纪政纪处分人员的处理建议

8.徐冬科，男，时任丰城市循环经济园区管理委员会工程建设部部长，华赣瑞林公司挂点干部，对挂点企业安全生产负监管职责。鉴于其在华赣瑞林公司“3·2”机械伤害一般事故作出了处理建议，建议不再重复处理。

9.杨江涛，男，时任丰城市循环经济园区管委会安全保卫部部长，负责园区安全生产工作。鉴于其在华赣瑞林公司“3·2”机械伤害一般事故作出了处理建议，建议不再重复处理。

10.杨正辉，男，时任丰城市循环经济园区管委会副主任，挂点华赣瑞林公司所在片区片长，负责监督管理分管片区企业安全环保工作。对事故负有主要领导责任，鉴于其在华赣瑞林公司“3·2”机械伤害一般事故作出了处理建议，建议不再重复处理。

11.雷洋，男，时任丰城市循环经济园区管委会副主任，分管安全生产工作。对事故的发生负有主要领导责任，鉴于其在华赣瑞林公司“3·2”机械伤害一般事故作出了处理建议，建议不再重复处理。

12.付凯，男，时任丰城市工业和信息化局安全民爆和军工军民融合股股长，负责指导相关必威体育官方网站 加强安全生产管理等。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在华赣瑞林公司“3·2”机械伤害一般事故作出了处理建议，建议不再重复处理。

13.邹慧刚，男，时任丰城市工业和信息化局副局长，分管安全民爆和军工军民融合股和金融服务股。任职期间，督促指导分管股室落实安全生产管理职责不力，对工作职责定位不准确，将工作重心落在对民用爆炸物品必威体育官方网站 等的安全生产监督管理上，对其他工业必威体育官方网站 企业疏于管理，今年以来未到过华赣瑞林公司，在得知华赣瑞林公司发生生产安全事故后，也未到该公司督促指导加强安全生产管理工作及参与事故处理。对事故的发生负有主要领导责任，建议其向丰城市工业和信息化局作出深刻书面检查。    14.杜志勇，男，时任丰城市应急管理局工贸股股长，负责冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸必威体育官方网站 安全生产监督管理工作。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在华赣瑞林公司“3·2”机械伤害一般事故作出了处理建议，建议不再重复处理。

15.左伟坤，男，时任丰城市应急管理局四级主任科员，负责安全生产执法工作及冶金、有色、轻工等必威体育官方网站 安全监管，分管工贸必威体育官方网站 安全监管股。对事故的发生负有主要领导责任，鉴于其在华赣瑞林公司“3·2”机械伤害一般事故作出了处理建议，建议不再重复处理。

（五）其他处理建议

16.丰城市应急管理局，在对华赣瑞林公司履行属地安全生产监管职责中，履职尽责不到位，未按要求开展安全生产监督检查工作，且工作不够细致，未能及时发现华赣瑞林公司在安全生产方面存在的隐患。对事故负有属地监管责任，责成其向丰城市人民政府作出深刻书面检查。

17.丰城市工业和信息化局，在对华赣瑞林公司履行工业制造类（工贸）企业安全生产管理职责中，履职尽责不到位，对职责定位在认识上有偏差，导致对其他工业制造类（工贸）企业安全生产疏于管理，落实丰城市安委会工业制造安全专业委员会职责不到位，未能有效督促、指导和协调相关成员单位落实工作责任。对事故的发生负有必威体育官方网站 管理责任，责成其向丰城市人民政府作出深刻书面检查。

18.丰城市循环经济园区管委会，在对华赣瑞林公司履行安全生产监督管理职责中，履职尽责不到位，未按要求开展安全生产监督检查工作；履行本地区安全生产工作综合监督管理和指导协调职责不到位，未将发生事故情况通报负有必威体育官方网站 安全生产监督管理职责的部门，并协调其参与事故调查。对事故的发生负有监管责任，责成其向丰城市人民政府作出深刻书面检查。

四、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，防范类似生产安全事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出以下防范措施建议：

（一）全面压实安全生产主体责任。华赣瑞林公司要深刻汲取连续发生两起事故的惨痛教训，举一反三，树牢安全生产“红线意识”，坚持“两个至上”，始终把员工

的生命安全放在首位，担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。要强化安全生产管理，配齐安全管理人员，加强作业现场管理，要对照事故暴露出的问题，组织安全警示教育培训，从源头上堵塞漏洞，切不可“好了伤疤忘了疼”、屡屡重蹈覆辙。要结合自身实际，对各个环节、作业场所进行细致地排查，加强全员安全教育培训和临时劳务派遣人员的安全管理，加强反“三违”专项整治，真正防风险、除隐患、遏事故。

（二）切实厘清安全生产管理责任。丰城市政府要进一步梳理各有关安全管理部门职责，督促各部门按照“三管三必须”的要求各负其责，把安全生产作为必威体育官方网站 领域管理的重要内容，依法依规实施监督管理，切实承担起安全管理责任。丰城市人力资源和社会保障部门要加强对劳务派遣相关企业的排查整治，督促相关企业规范劳务派遣和灵活用工人员的管理，合理安排用工人员和用工时间，严格把好劳务派遣和灵活用工人员的选派关。各有关安全管理部门要加强对辖区内企业的安全生产监管执法，加大对安全生产违法行为的打击力度；要有效运用关闭整顿、失信联合惩戒、约谈曝光等手段，紧紧抓住企业主要负责人这个“关键少数”，扎实推动企业安全生产主体责任落实。

（三）不断强化属地安全管理责任。丰城市党委政府要严守安全生产红线，强化党政领导安全生产责任意识，确保安全管理责任不留盲区、不挂空挡。丰城市循环经济园区要切实落实安全生产属地安全管理责任，督促辖区内企业严格落实安全生产主体责任，要严格按照《安全生产法》第四十九条规定，加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、管理，严格履行协议中约定的各方安全生产职责，严防安全管理边界出现“真空地带”，严禁以信任代替安全监督、以既往业绩代替安全管理。要全面梳理劳务派遣人员数量和从事工作情况，严格执行用工范围和用工比例规定，严格落实安全教育培训制度，切实做到先培训后上岗，特种作业人员必须按规定持证上岗；督促企业建立健全本单位全员安全生产责任制，持续开展“五个一”活动和安全生产“十个一次”工作，保证安全投入和安全管理人员到位，及时消除安全隐患，有效遏制生产安全事故发生。

江西华赣瑞林稀贵金属科技有限公司

“4.18”坍塌一般事故调查组

2022年7月24日