2022年9月12日15时左右，四川欣丰多管道工程有限公司在国家管网济南作业区石油管线维修时（长清区平安街道老楼子村东北），发生一起坍塌事故，致一人死亡，直接经济损失约179万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(山东省政府令第342号）等法律法规规定，2022年9月14日，长清区人民政府批准成立了由区应急局、区公安分局、区总工会、区发展改革局、平安街道办事处有关人员组成的济南市长清区“9·12”四川欣丰多管道工程有限公司一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委和区检察院派人参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程项目情况

1、工程名称：鲁宁线第一批管道螺旋焊缝缺陷修复。

2、工程地地点：济南、泰安等地区鲁宁线沿线。

3、工程内容：鲁宁线第一批管道螺旋焊缝缺陷修复相关的征地补偿、作业坑开挖、防腐、修复、回填等工作内容。

4、工程立项批准文号：山东运维【2022】398号。

5、资金来源：关于下达山东运维中心下半年预算通知。

6、计划竣工日期：自开工之日起100天。

（二）事故涉及单位及人员情况

1、四川欣丰多管道工程有限公司（以下简称欣丰多公司）统一社会信用代码：9151****，单位地址：中国（四川）自由贸易试验区成都高新区盛邦街，公司成立于2017年4月14日，注册资本壹仟万元整，法定代表人田**。经营范围：管道安装工程、钢结构工程、机电安装工程、防腐保温工程、土方石工程、室内装饰装修工程、房屋建筑工程、市政公用工程、石油化工工程设计及施工（凭资质证书经营）；销售机械设备及配件；管道技术服务；机械设备租赁；建筑劳务分包（凭资质证书经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2、四川双正石油天然气监理咨询有限责任公司（以下简称双正公司）统一社会信用代码：9151****，单位地址：四川省成都市成华区一环路东三段78号，公司成立于2001年5月9日，注册资本陆佰万元整，法定代表人李征幸。经营范围：化工、石油工程监理、房屋建筑工程监理。工程监理化工石油工程专业甲级资质E151004005有效期至2024-06-24、工程监理市政公用工程专业乙级资质E251029292有效期至2024-04-24。

3、国家石油天然气管网集团有限公司山东运维中心（以下简称山东运维中心），住所：山东省济南市高新区舜华东路666号金智源IT工业园A2楼，负责人：邓彦。

4、王某江，事故死亡人员，身份证号370113****，欣丰多公司临时雇佣人员，负责K80#+885作业坑开挖作业。

（三）合同签订情况

2022年9月5日，山东运维中心与欣丰多公司签订建设工程施工合同，将鲁宁线第一批管道螺旋焊缝缺陷修复发包给欣丰多公司，工程监理公司为双正公司。承包方式：包工部分包料。承保范围：对鲁宁线14处（管节）螺旋焊缝缺陷开展征地补偿、作业坑开挖、防腐层拆除、机械除锈、管道检测后按照公司方案进行管道补强（B型套筒修复）、防腐、电火花检测、水撼砂回填、地貌恢复等工作。

（四）管道坑开挖情况

施工现场作业坑深约1.9米、南北向长约2.8米、东西向宽约3.1米，作业坑东侧放置土堆高约1.1米、西侧高约0.9米，东西两侧土堆分别距坑边0.4米和0.8米，（设计方案要求距坑边不小于1.5米）。设计要求开挖根据现场情况可采取放坡、支护、阶梯三种方式，坑壁东侧在离坑底深约1.5米处设置0.4米阶梯台、西侧放坡约0.3米（设计方案要求土质松软处开挖应采取深度5米以内按照1：0.5进行放坡），作业坑南侧设置逃生通道一处。

二、事故发生经过、救援及善后情况

（一）事故发生经过

2022年9月12日上午，位于济南市长清区平安街道老楼子村东北处石油管线维修施工现场，欣丰多公司管理人员于某组织王某江、张某河、刘某臣、张某荣经岗前培训后进行K80#+885作业坑开挖作业，双正公司李某富进行旁站监理。下午1点，监理人员李某福被通知前往K80#+1487作业坑进行现场旁站监理，于某等人继续在K80#+885作业坑采取阶梯开挖方式进行作业。下午14点58分，王某江等三人在清理管底於土时，作业坑东侧坑壁泥土发生坍塌，砸中王某江的肩膀和背部，坍塌土方埋至王某江大腿处，坍塌土方深约0.7米。

（二）救援及善后情况

事故发生后，于某等人立即将王树江救出，扶至安全地域，现场巡线工人拨打120急救电话，120急救车将王某江送至长清区人民医院进行救治，经抢救无效死亡。2022年9月14日，欣丰多公司与王某江家属签订赔偿协议书，善后工作结束。

（三）事故上报情况

2022年9月12日晚上21:30左右，长清区应急局接到区委办推送信息，长清区平安街道老楼子村东北，在维修石油管道挖坑过程中，发生一起坍塌事故，致一人死亡。随后长清区应急局立即组织工作人员到现场核查（该企业在现场提供了书面事故报告），并于当日晚上23:05向济南市应急局报告事故情况。

（四）现场警示教育会情况

根据《山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）》要求，2022年9月27日，长清区召开了事故现场警示教育会议，就本次事故进行通报及警示教育,参会人员20余人。

（五）“四位一体”工作开展情况

事故调查组按照《关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求开展了相关调查，在安全生产、干部作风方面，有关单位存在不严不实的问题。

三、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因

欣丰多公司现场管理人员于某在监理人员未在场旁站的情况下，未按照施工方案指挥开挖（长宽均不足）；未按照作业方案要求采取1：0.5放坡措施；阶梯台宽度不足50CM；作业坑外堆土未距坑边1米放置，且离黄河较近，土质松软，致使坑壁东侧承压超负荷，导致王某江在坑底作业时作业坑东侧泥土发生坍塌，砸中王某江的肩膀和背部，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、欣丰多公司负责人员履行安全生产工作职责不到位，风险意识差，未能及时督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

2、欣丰多公司未严格落实安全生产主体责任，对项目监管失责，未严格教育和督促现场管理人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，安全检查和隐患排查不到位。

3、双正公司实施监理工作过程中，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除作业坑不按照设计规范开挖、作业坑外堆土距离坑边不足的事故隐患。

（三）事故性质认定

经过调查分析，济南市长清区“9·12”四川欣丰多管道工程有限公司一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1、于某，欣丰多公司K80#+885作业坑现场负责人，落实安全生产管理职责不到位，未有效检查项目安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十二条第四款的规定，建议公安机关依法进行处理。

2、田某，欣丰多公司法定代表人，负责公司全面工作，履行主要负责人安全生产工作职责不到位，未能严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对此次事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由济南市长清区应急管理局对其处进行行政罚款。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1、欣丰多公司未严格落实安全生产主体责任，对项目监管失责，未严格教育和督促现场管理人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，安全检查和隐患排查不到位，对事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由济南市长清区应急管理局对该公司进行行政处罚。

2、双正公司履行监理职责不到位。在实施监理工作过程中，未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条的规定，建议由济南市长清区应急管理局对该公司进行行政处罚；

（三）问责情况

国家石油天然气管网集团有限公司山东运维中心，监管不严不实，责成其作出书面检查，并报长清区安全生产委员会办公室备案。

五、事故防范和整改措施

（一）欣丰多公司要深刻吸取本次事故教训，全面落实安全生产主体责任，从严从实开展安全教育和培训工作，提高员工安全生产风险意识，并从技术、管理措施上及时发现并消除隐患，确保各项措施落实到位。

（二）双正公司要深入查找工程监理中存在的薄弱环节和漏洞，严格按照法律法规履行现场安全监理职责，加大对施工现场的检查、巡视力度，对发现的事故隐患，应要求施工单位及时整改，对施工单位拒绝整改或者停止施工的，应及时向必威体育官方网站 主管部门报告。

（三）山东运维中心要深刻汲取事故教训，履行好对施工现场的安全职责，及时发现并消除施工作业现场事故隐患，强化施工人员的安全生产和教育培训，严格施工现场安全管理，督促承包单位项目安全生产管理人员在施工现场认真履行安全生产管理职责，切实防范类似事故发生。