三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
        （一）此次事故造成1人死亡。
        死者：徐志文，男，46岁，吉林省安图县松江镇长松村一组人。
        （二）直接经济损失约65万元，主要用于事故赔偿及善后处理。
        四、事故发生的原因和事故性质
        （一）事故原因
        事故调查组经现场勘查和询问相关人员，认定事故原因如下：
        1、直接原因
        国升公司驾驶员薛进勋与吊装指挥人员徐志文违章作业，直接导致事故发生。吊车司机薛进勋在吊臂下方有人的情况下违章起吊，指挥人员徐志文冒险站在起重臂下离地7米高的平台上指挥作业；二人在没有将滤板捆扎牢固并进行试吊的情况下就盲目起吊。
        2、间接原因
        国升公司没有建立健全安全生产规章制度和吊装作业操作规程，导致施工作业无章可循；吊装作业前没有对薛进勋、徐志文进行有针对性的安全教育培训，导致两人对吊装作业存在的危险没有做到有效辨识，未掌握其岗位操作规程。
        金牛公司现场管理不到位，没有安排人员进行现场安全管理，未督促国升公司吊装人员严格按照起重作业操作规程实施吊装作业。
        （二）事故性质
        经事故调查组认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。
        五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
        （一）薛进勋。起重机驾驶员，在吊臂下方有人的情况下违章起吊作业，违反了《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）5.1.2.2“司机操作时，应遵守下列要求：c.吊运时，不得从人的上空通过，吊臂下不得有人”的规定；在没有将滤板捆扎牢固的情况下就盲目起吊，违反了《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）5.1.2.1“有下述情况之一时，司机不应进行操作：c.捆绑、吊挂不牢或不平衡而可能滑动、重物棱角处与钢丝绳之间不加衬垫等”的规定，导致起吊后滤板发生滑擦并脱落，砸中指挥人员徐志文，对事故的发生负有直接责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
        （二）徐志文。吊装作业指挥人员，在吊装作业过程中，冒险站在起重臂下离地7米高平台上指挥起吊作业，违反了《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）“5.1.3起重一般安全要求：e.进入悬吊重物下方时，应先与司机联系并设置支承装置”的规定；在没有将滤板捆扎牢固的情况下就指挥起吊，违反了《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）5.1.2.1“有下述情况之一时，司机不应进行操作：c.捆绑、吊挂不牢或不平衡而可能滑动、重物棱角处与钢丝绳之间不加衬垫等”的规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
        （三）国升公司。没有建立健全安全生产各项规章制度和吊装作业操作规程，导致施工作业无章可循；吊装作业前没有对薛进勋、徐志文进行有针对性的安全教育培训，导致两人对吊装作业存在的危险没有做到有效辨识，未掌握其岗位操作规程，导致徐志文死亡事故，对事故的发生负有主要责任，建议由区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，作出罚款人民币25万元的行政处罚。
        （四）金牛公司。在发包过程中未与承包方签订书面协议并约定安全生产管理职责；没有安排人员进行现场安全管理，未督促国升公司吊装人员严格按照起重作业操作规程实施吊装作业，对事故发生负有管理责任，建议由区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，作出责令改正并处人民币3万元罚款的行政处罚。
        （五）胶南经济开发区管委。执法不严，没有尽到监管职责，对辖区内企业存在的违法行为没有及时发现并制止，建议由区政府安委会责成其做出书面检查。
        六、今后防范和整改措施
        国升公司、金牛公司和胶南经济开发区管委要认真吸取事故教训，按照事故处理“四不放过”原则，举一反三，采取有效措施，强化安全生产责任落实，杜绝生产安全事故的发生。
        （一）严格落实企业安全生产主体责任
        国升公司，要加大从业人员安全生产教育培训力度，保证从业人员熟悉有关的安全操作规程和掌握本岗位的安全操作技能，要经常组织开展反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）活动，严防类似事故的再次发生。
        金牛公司，要进一步完善现场安全生产管理措施，要尽快制定外协单位安全管理规章制度，加强对承包、承租单位的安全管理，对外发包工程要签订安全管理协议，明确双方安全生产管理职责，做好协调、管理。
        （二）进一步落实“属地”监管责任
        胶南经济开发区管委要采取切实可行的管理措施，加大安全生产执法检查覆盖力度，督促辖区内企业落实安全生产责任制，整改生产经营过程中的安全隐患，对于不按规定落实和整改的企业，要严格执法，绝不姑息，防止类似事故再次发生。
 

        
                          黄岛区“4·16” 青岛国升起重机械化有限
                           公司起重伤害事故调查组
        2015年6月29日