2023年3月31日8时10分左右，池州经济技术开发区安徽宝诺气体设备有限公司发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失170余万元。

事故发生后，市领导高度重视，市委书记方正批示要求深入调查，严肃处理。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《应急管理部办公厅关于印发生产〈生产安全事故调查报告编制指南（试行）〉的通知》（应急厅〔2023〕4号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》和《池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知》（池政办〔2007〕85号）等法律、法规和文件规定，4月6日，池州市人民政府成立了由池州市应急管理局牵头的池州经济技术开发区安徽宝诺气体设备有限公司“3·31”一般起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），由池州市应急管理局负责同志任组长，池州经济技术开发区管理委员会分管负责同志任副组长，市公安局、市市场监督管理局及市总工会派员参加，全面负责事故调查工作，同时邀请市纪委监委派员参加事故调查组，并选派了相关专业领域的专家开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位和部门的资料，对相关人员进行了调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施。

经调查认定，池州经济技术开发区安徽宝诺气体设备有限公司“3·31”起重伤害事故是一起因安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

安徽宝诺气体设备有限公司（以下简称宝诺公司），成立于2021年2月20日，公司统一社会信用代码91341700M*********，法定代表人夏*林，注册资本：叁仟万元整，注册地址：安徽省池州市经济技术开发区凤鸣路39号，经营范围：许可项目:特种设备制造;特种设备安装改造修理(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:气体、液体分离及纯净设备制造;气体压缩机械制造:液气密元件及系统制造;工业自动控制系统装置制造;通用零部件制造;普通阀门和旋塞制造(不含特种设备制造);制冷、空调设备制造;金属结构制造;炼油、化工生产专用设备制造;环境保护专用设备制造;金属表面处理及热处理加工;机械零件、零部件加工;工程和技术研究和试验发展;机械设备研发;工业设计服务;供应链管理服务。(除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。公司现有职工42人，设有技术部、生产部和管理部。其中生产部有5个班组，分别为采购组、容器组、撬块组、装配组、安全科。夏*林为法定代表人，负责公司的全面工作；曹*东为生产副总，分管安全生产；戴*元为安全管理人员。

（二）项目许可情况。

1.2021年4月6日，宝诺公司年产2000台压缩空气分离装置设备项目[1]在池州经济技术开发区管理委员会经贸发展局备案，建设性质为新建（备案号：池开管经〔2021〕24号，项目代码：2013-341761-04-01-552562）。

2.2021年8月9日，宝诺公司取得安徽省市场监督管理局颁发的特种设备生产许可证（证书编号：TS2234128-2025），获准从事以下特种设备的生产活动：许可项目为压力容器制造（含安装、修理、改造），子项目为固定式压力容器其他高压容器（A2）。许可有效期至2025年8月8日。

3.2022年3月4日宝诺公司年产2000台压缩空气分离装置设备项目安全设施通过验收，安全设施设计单位为智诚建科设计有限公司（证书编号：A352007614，资质等级：机械必威体育官方网站 （机械加工）专业乙级）；施工单位为山东岳峰起重机械有限公司（证件代码：TS2437186-2024）。

（三）现场勘查情况

1.该厂房共分三列，事故发生在第一列，见图1。

图1 事故现场平面图

2.断裂的筒节钢板厚度0.14米，高1.8米，开口1.1-1.14米，开口面上有八个焊点（自上而下分别是0、5-13、35-42、69-73、100-103、130-134、153-157、175-180cm），见图2-1至2-3。

图 2-1筒节厚度测量         图 2-2筒节高度测量

图 2-3筒节断开后情况

3.该企业生产区有二台起重行车，起吊时使用西侧南一行车，型号为LD型电动单梁起重机，起重量2.8吨，依据《特种设备目录》，该起重机械不属于特种设备，见图3-1至3-2。

图3-1 LD型电动单梁起重机铭牌

图3-2 起重机产品质量合格证

4.事故发生前，许*学在离自动焊接操作机约2米位置（在起重机械作业影响范围内）对另外设备筒节（直径0.5米）进行打磨作业，见图4。

图4 事故前现场监控视频截图

5.事故发生时，许*学被筒节砸中背部并压住双脚。见图5。

图5 死者位置示意图

（四）天气情况

根据池州市气象观测站和滨湖学校自动气象站监测数据，3月31日池州市经济技术开发区及周边多云到晴天，无降水，平均风力2级左右，气温12-20℃。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年3月1日左右，宝诺公司电焊工在卷板机上将长8.16米、宽1.8米、厚0.14米的钢板（重约1.6吨）卷成直径2.6米DN2600吸附塔裙座筒节（以下简称筒节）时，用点焊（8个焊点）方式焊接接口，将钢板连接。筒节制作完成后吊运至筒节暂存区。

3月31日8时10分，殷*（容器组副组长）安排许*学打磨离自动焊接操作机约2米位置的小筒节（直径0.5米），直至打磨工作完成。

8时15分，为了完成后道工序纵缝焊接工作，戴*元（容器组组长）操作行车，将钢板卡（专用吊具）夹在筒节焊缝边，准备把筒节从暂存区吊运至自动焊接操作机滚轮上。殷*、戴*坤（普工）分别站在两侧，手扶筒节，辅助吊运。

8时17分，筒节在下落至距滚轮约20厘米时，开始抖动，点焊焊缝突然断裂，钢板卡滑落，筒节砸向地面。筒节在倾倒的同时内壁砸到离自动焊接操作机约2米正在进行小筒节打磨作业的许*学背部，并压住其双脚。

(二)人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

本次事故共造成1人死亡,无人员受伤。死者许*学,男,安徽省池州市贵池区人,身份号码：342901********5611。

2.事故直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)计算,本次事故共造成直接经济损失170余万元。

(三)应急救援和善后处置情况

1.应急救援情况

事故发生后，员工戴*元、殷*、戴*坤及其他岗位的员工迅速将筒节抬起，将许*学双脚移出。8点17分左右，曹*东在现场将事故报告给刘*庆(行政副总)。刘*庆接报后立即拨打120求救电话，随后打电话将事故报告给法人夏*林。

8时34分左右，池州市人民医院救护车赶到现场。8时38分，许*学被送至池州市第一人民医院救治。11时00分，经抢救无效，宣布许*学死亡。

2.善后处置情况

3月31日，池州经济技术开发区管委会积极推动事故责任单位做好遇难者善后和家属安抚工作。4月1日，宝诺公司与遇难者亲属签订了赔偿协议，4月3日赔偿款已全部支付到位，善后工作有序稳妥。

3.事故信息报送情况

3月31日11时许，宝诺公司刘*庆将事故信息向池州经济技术开发区应急管理局报告。

3月31日12时39分，池州经济技术开发区应急管理局以事故快报表形式，将事故情况上报至池州市应急管理局。

3月31日13时25分，池州市应急管理局以事故快报表形式，将事故情况分别上报至省应急管理厅和市委、市政府。

4.评估结论

事故发生后，事故信息报送渠道畅通，信息流转及时。池州经济技术开发区管委会、池州经济技术开发区应急管理局应对处置得当。宝诺公司应急救援和善后工作有序稳妥。

三、事故的原因

（一）直接原因

经调查认定，事故的直接原因是，起重机吊运作业过程中筒节点焊焊缝突然断裂，筒节脱落，倾倒在自动焊接操作机附近，砸中正在该处进行打磨作业的人员。

（二）间接原因

1.打磨工许*学安全意识薄弱，在起重机械作业影响范围内作业，被倾倒的筒节砸中致死。

2.宝诺公司风险辨识和隐患排查治理不到位，对作业现场交叉作业安全管理不到位。

3.宝诺公司落实安全生产主体责任不到位，未严格落实员工三级安全教育和员工日常安全培训工作，未能有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程。

（三）人为破坏等因素排除情况

经现场勘查，结合医院出具证明，排除人为故意、自然灾害、突发致命性疾病等因素引起事故发生的可能性。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）安徽宝诺气体设备有限公司

未落实安全生产主体责任，对员工安全培训教育不到位，以致员工对岗位存在的安全风险认知不足，安全防范意识不强；作业现场安全管理不到位，存在交叉作业现象；未能有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程；企业未制定筒节焊接作业指导书，焊工作业人员凭经验从事筒节焊接；企业主要负责人及相关安全管理人员隐患排查治理不到位，未能及时消除生产作业现场事故隐患。

（二）池州经济技术开发区市场监督管理局

履行特种设备生产企业监管责任不到位。

（三）池州经济技术开发区管理委员会

落实园区安全生产属地监管责任不力。

五、责任认定和处理建议

（一）建议不追究责任人员（1人）

许*学，安徽宝诺气体设备有限公司打磨工人，安全意识淡薄，在起重机械作业影响范围内作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员（3人）

1.戴*元，安徽宝诺气体设备有限公司安全生产管理人员兼行车指挥员，未认真履行法定安全生产管理职责，督促检查本单位安全生产工作不力，隐患排查治理不到位，未能及时发现和制止职工违章作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条，第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规定[2]，对事故的发生应负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定[3]，建议对其处罚款人民币贰万贰仟伍佰捌拾壹元整的行政处罚。

2.曹*东，安徽宝诺气体设备有限公司副总，负责安全生产工作，未认真履行法定安全管理职责，对企业的安全生产工作失察失管，隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定[4]，对事故的发生负直接领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六之规定[5]，建议对其处罚款人民币贰万壹仟贰佰捌拾叁元整的行政处罚。

3.夏*林，安徽宝诺气体设备有限公司法定代表人兼总经理，负责公司全面工作，安全生产第一责任人。未认真履行法定安全生产职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定[6]，对事故的发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定[7]，建议对其处罚款人民币肆万捌仟元整的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位（1家）

安徽宝诺气体设备有限公司，未能认真履行法定安全生产主体责任，现场安全管理缺失，规章制度执行不到位；安全教育培训不到位，职工违章作业；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，隐患排查治理不认真不细致不严实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款的规定[8]，对事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定[9]，建议对其处罚款人民币肆拾伍万元整的行政处罚。

（四）其他处理建议

1.池州经济技术开发区市场监督管理局，对事故企业监督检查不力，对事故发生负有一定的责任，建议责令其向池州经济技术开发区管理委员会作深刻书面检查。

2.池州经济技术开发区管理委员会未能认真汲取既往事故教训，落实属地监管责任不力，建议责令其向池州市人民政府作出深刻书面检查。

六、事故防范措施和建议

（一）安徽宝诺气体设备有限公司

安徽宝诺气体设备有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任和相关规章制度，科学制定点焊、起吊作业指导书或工艺卡；深入查找安全管理方面存在的漏洞，层层压实责任，加大作业现场安全管理和隐患排查力度，及时发现并消除各类安全隐患；要强化安全教育培训，突出案例警示作用，针对具体岗位安全风险，完善培训计划和培训措施，切实增强从业人员安全防范意识和安全操作技能。

（二）池州经济技术开发区市场监督管理局

池州经济技术开发区市场监督管理局要严格履行部门监管责任，督促有关企业全面履行安全生产主体责任，深化隐患排查，强化打非治违，形成依法严格监管执法的高压态势。

（三）池州经济技术开发区管理委员会

池州经济技术开发区管理委员会要以案为鉴，及时在园区内开展事故警示通报，督促其他企业认真吸取事故教训，举一反三，做到“一厂出事故，万厂受教育”。严格督促各有关部门落实“三管三必须”的要求，有针对性开展各类专项检查，严厉打击企业主体责任不落实、隐患排查治理不到位、安全教育培训不到位，以及日常管理缺失、违章指挥、违章作业、冒险蛮干等各类违法违规行为，推进安全生产工作趋稳向好发展。