2020年11月12日9时43分许，位于宣城市宣州区洪林镇境内的安徽华峰重工机械有限公司发生一起起重伤害事故，造成1人死亡,直接经济损失约147万元。

事故发生后，安徽华峰重工机械有限公司按规定及时上报事故情况并妥善做好事故善后处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，宣城市宣州区人民政府于2020年11月16日成立了由区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区总工会、区市场监管局、洪林镇人民政府等单位派员参加的安徽华峰重工机械有限公司“11·12”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅相关资料、对有关当事人调查问询，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故性质和事故责任，对相关责任单位及责任人提出了处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

安徽华峰重工机械有限公司位于宣城市宣州区洪林镇老318国道14公里碑处，法定代表人：管**，统一社会信用代码：913418006910864715，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：3200万人民币，成立日期：2009年7月14日，营业期限：长期，经营范围：机械配件制造、加工、销售；货物或技术进出口（国家限定企业经营或禁止进出口的货物和技术除外）；废旧金属回收。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

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二、事故发生经过及救援情况

2020年11月12日上午，公司清整工程**在5号车间操作冶金吊双梁行车将放在1号浇铸坑（位于车间东部，坑深约1.2米）内的保温罩（长、宽约3.5米、高约2米，顶部共设4个起吊吊耳）吊运至2号浇铸坑，然后将1号浇铸坑内铸件吊运至2号车间进行加工处理。9点39分左右，程**操作行车将1号浇铸坑内保温罩吊运至2号浇铸坑内，吊具采用环链，环链中部挂在行车吊钩上，环链两端挂在保温罩顶部斜对角的2个吊耳上（经现场勘查和监控视频显示，未挂环链的另外2个吊耳其中1个吊耳已断裂），待保温罩吊运至2号浇铸坑后，9时42分30秒，程**从地面爬到保温罩顶部，发现保温罩倾斜未放置到位，9时42分45秒，程**站在保温罩顶部操作行车遥控器重新起吊保温罩，并于9时42分49秒从该保温罩顶部跨至坑内另一个保温罩（距离吊运保温罩约0.25米）顶部，9时42分57秒，正在起吊的保温罩东北角吊耳突然断裂，导致挂在该吊耳上的环链瞬间弹出，并弹到程**颈部，将程**砸落至浇铸坑内。

正在附近作业的王**（炉衬工）听到异响后，立即赶到现场，看到程**面部朝上躺在浇铸坑内，便立即跑到办公室通知生产管理一部负责人毕**，毕**、王**（炉衬工）、王**等人赶到现场后，立即将程**从浇铸坑内抬至地面并进行简易包扎止血，吴**（1号车间主任）等人立即拨打“120”及童**（安全部部长）等电话，9时50分左右，众人用担架将程**抬上车，并立即开车将程**送往市区医院，途中遇见前来救援的“120”救护车，急救医生现场对程**进行了紧急救治，随即将程**送到宣城中心医院救治。11时29分，程**经宣城市中心医院抢救无效死亡。

事故发生后，洪林镇党委政府主要负责人、相关部门负责人及洪林派出所民警第一时间赶赴现场，协调事故维稳及善后处置相关事宜。接报后，区应急局负责人立即赶赴现场，了解事故发生经过，协调处理事故善后处置相关事宜。11月16日，程**家属与安徽华峰重工机械有限公司就善后赔偿事宜达成一致意见，死者善后处理及赔偿问题妥善解决。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约147万元。死者：程**，男，汉族，身份证号码：340223********051X，住址：安徽省芜湖市南陵县**镇**居委会**路**号。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

程**安全意识淡薄，违规站在保温罩上进行吊装作业，吊装作业时未远离起吊作业区，作业前对保温罩吊耳等设施设备检查不到位，且企业对前期保温罩其中一个吊耳断裂的安全隐患未及时处置。

（二）间接原因

企业关键设备、重点岗位操作规程不健全，吊装作业现场管理缺失，现场安全检查和监督不力，进行吊装作业时，未按规定安排专门人员进行现场安全管理，未能采取有效措施教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未能及时制止或纠正程**违规作业行为；企业隐患排查治理不深入，吊运区域及相关设施设备未设置明显安全警示标志，对相关设施设备检查和维护保养不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起因操作人员违规作业，企业现场安全管理不到位、隐患排查治理不深入而导致的生产安全责任事故。

五、对事故责任单位和人员处理建议

（一）程**，安徽华峰重工机械有限公司清整工。安全意识淡薄，违规站在保温罩上进行吊装作业，吊装作业时未远离起吊作业区，作业前对保温罩吊耳等设施设备检查不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理……。”之规定，应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）毕**，安徽华峰重工机械有限公司生产管理一部负责人。作为公司安委会成员及事故发生车间负责人，履行安全管理职责不到位，对车间吊装作业现场安全管理不力，未及时发现作业现场存在的事故隐患和制止职工违规作业行为，未能采取有效措施教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”、第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理……。”之规定，应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的……。”之规定，建议由区应急管理局依法对毕**予以行政处罚。

（三）童**，安徽华峰重工机械有限公司安全部部长。未认真履行安全生产管理职责，隐患排查治理不到位，未及时发现作业现场存在的事故隐患和违规作业行为，未能采取有效措施教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 “……（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”、第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理……。”之规定，应负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的……。”之规定，建议由区应急管理局依法对**予以行政处罚。

（四）管**，安徽华峰重工机械有限公司董事长。作为公司安全生产委员会主任及安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位，督促、检查安全生产、消除生产安全事故隐患工作不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”、第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……。”之规定，应负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；……。”之规定，建议由区应急管理局依法对管**予以行政处罚。

（五）安徽华峰重工机械有限公司。安全生产主体责任落实不到位，隐患排查治理不深入，对相关设施设备检查和维护保养不到位，现场安全检查和监督不力，进行吊装作业时，未按规定安排专门人员进行现场安全管理，未能采取有效措施教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未及时发现作业现场存在的事故隐患和制止职工违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，……提高安全生产水平，确保安全生产。”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……。”、第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定，对事故发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；……。”之规定，建议由区应急管理局依法对安徽华峰重工机械有限公司予以行政处罚。

（六）洪林镇人民政府，安全生产属地管理职责不到位。建议责成洪林镇人民政府向宣州区人民政府作深刻书面检查，并将检查书面抄送区应急管理局。

六、事故防范及整改措施

为认真吸取教训，有效预防和减少类似事故的发生，现提出如下防范及整改措施：

（一）安徽华峰重工机械有限公司要深刻吸取事故教训，进一步健全完善本单位安全生产责任制、规章制度和操作规程并严格落实，加强安全管理能力建设，扎实开展职工“三级”安全教育培训及事故警示教育，切实提升职工安全意识，熟悉有关的安全管理制度与操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（二）安徽华峰重工机械有限公司要扎实推进安全生产风险管控“六项机制”建设，认真、规范组织开展安全风险辨识和事故隐患排查整治，加强设施设备及特种设备检查力度，及时发现、消除事故隐患；同时要切实强化现场安全管理，特别是吊装、有限空间、动火、临时用电、高处作业等危险作业安全管理，确保各项安全管理制度、操作规程及相关安全防范措施有效落实，坚决杜绝“三违”行为发生。

（三）洪林镇人民政府要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，认真落实安全生产属地管理责任，督促辖区内企业认真开展安全风险管控、隐患排查治理及安全生产专项整治三年行动等工作，推动辖区安全生产形势稳定。