2022年9月5日18时30分，铜陵胜龙玻璃有限公司发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定,铜陵市郊区人民政府成立了由区政府副区长任组长，郊区应急管理局、郊区公安分局、郊区市监局、郊区科经局、郊区工会等相关部门负责同志参加的铜陵胜龙玻璃有限公司“9.5”起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），调查组邀请区监察委派员参加事故调查，并聘请相关专业的专家以及区应急管理局相关业务骨干，依法开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的大量资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

1.铜陵胜龙玻璃有限公司，2006年5月24日成立，法人代表吴**。经营范围 一般项目：日用玻璃制造；五金产品批发；五金产品销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；日用百货销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）许可项目：道路货物运输（不含危险货物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.东山县文容物流有限公司，统一社会信用代码91350626MA3*****，注册地址福建省漳州市东山县康美镇光伏产业园城****，普通货运；经营范围货物专用运输（集装箱）、中转、装卸、转堆、搬运、冷藏。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2022年9月5日18时许，铜陵市胜龙玻璃有限公司（以下简称“公司”）行车操作人员殷芳华正要下班，彭学军驾驶闽E87626牵引车牵引着装玻璃的半挂车（闽ED570挂）于18点10分到公司。当时厂内行车工殷**说公司下班了，让驾驶员彭**把车子停在厂里第二天再卸货。驾驶员彭**不同意，要求马上就卸，说他驾车过大桥时，因超重被治超站检查后强制卸了一包玻璃放在了大桥那边，治超站要求他2小时内把那包玻璃运走。经协商，殷**同意卸玻璃。此次到货的玻璃每包是3.5-4.9吨左右，用钢支架支撑左右向中心立在车厢。由驾驶员彭**在车上装吊装的吊带，殷芳华在车后地面操作行车吊运玻璃。殷**与彭**先将右边的一包玻璃卸下来，然后到左边吊装靠外面的一包玻璃，彭学军先将玻璃包后侧装上了吊带，然后绕到车厢板前部将吊带套到玻璃包前侧，并示意殷**起吊。当那包玻璃被吊起离开车厢板几十公分时，接到厂长洪**电话安排去协助卸车的陈**、周**（洪晓春18时30分打电话安排陈复松带一个人去帮助卸车）从车间外来到现场，他俩发现吊起的玻璃包有点偏向车尾，于是陈**先在车头侧扶住玻璃，周**则向车中间走准备去后边扶，走到玻璃前半中间时随手扶了一下偏向车尾的玻璃。由于彭**未把吊带完全套装好，在行车吊起玻璃提升时，行车吊钩吊住钢管上部的圆形吊环，吊钩与吊环之间的连接未锁死，在平移时吊环在吊钩上发生扭转，导致玻璃前端吊带脱落，随后砸到车厢板，剧烈的撞击造成车厢板向左侧瞬间倾斜，左侧剩下的那包玻璃向车厢左外侧翻转，将车上扶着玻璃包的彭**一起砸落地面；而吊车上的那包玻璃脱落碎裂后，瞬间失重的吊具由于吊带的弹性向上回弹，加之吊钩上无止脱装置，吊环从吊钩上脱落，致使吊具掉落地面；而周**因为靠近车厢，在掉头往回跑的过程中车上翻落的玻璃从其头、肩部上翻过去，但其腿部被两包玻璃碎块砸到划伤。

（二）事故救援情况及善后情况

事故发生后，陈**立即呼救，拨打120，并打电话给铜陵市胜龙玻璃有限公司洪*8，洪**立即带领人赶赴现场救援，约18分钟后，120救护车赶到，随即将彭**（死者）、周先*（伤者）送往铜陵市人民医院，由于彭**伤势较重在送往铜陵市人民医院途中死亡。

事故发生后，老洲镇政府立即赶到现场并向郊区应急管理局报告。接到报告后，郊区应急管理局立即向区委区政府主要领导、分管领导及相关部门汇报，区委区政府主要领导、分管领导分别指示，要全力抢救伤员，安抚家属，妥善处理善后事宜。同时郊区应急管理局赶赴铜陵市胜龙玻璃有限公司现场查看，下达现场处置决定书，并要求镇政府及相关企业做好事故善后处理工作。铜陵市胜龙玻璃有限公司在事故发生后成立专班，开展善后及员工家属安抚工作，同时公司全厂停产整顿，聘请专家对公司安全管理和现场进行全面检查，老洲镇政府全程参与整顿和善后处理与指导。东山县文容物流有限公司法定代表人唐**9月6日也赶到现场，参与善后处理。在铜陵市胜龙玻璃有限公司与东山县文容物流有限公司承担赔偿金额有分歧情况下，通过区应急局、老洲镇政府协调，铜陵市胜龙玻璃有限公司承担了全部赔偿金，截至 9 月15日事故善后事宜全部处理结束。事故发生后，老洲镇政府及时调度医疗、公安等救援力量开展应急处置工作；区应急局、区公安分局、区市监局等各部门及时沟通信息，做到事故信息通报、事故现场及周边社会秩序的有效管理；铜陵市胜龙玻璃有限公司妥善处理了事故遇难者善后事宜，安抚遇难者家属。

死亡人员：彭***，男，49岁，身份证号码：36222*************。户籍所在地：江西省樟树市临江镇芦*******。

（三）事故其他相关情况

9月2日，铜陵市胜龙玻璃有限公司吴胜方电话通知杭州胜龙玻璃有限公司，定制一批6毫米水晶灰；8毫米水晶灰；还有8毫米蓝星灰。9月2日下午14点杭州胜龙玻璃有限公司向漳州旗滨玻璃有限公司业务员许任铸订购6毫米水晶灰2630*3660*1包29片；6毫米水晶灰3050*3300*4*26片；8毫米水晶灰2134*3660*2包*25片；8毫米蓝星灰2630*3660*1包*22片；8毫米蓝星灰2746*3660*1包*20片,发往铜陵市胜龙玻璃有限公司厂区。漳州旗滨玻璃有限公司于9月2日15点与铜陵市胜龙玻璃有限公司签订玻璃买卖订单合同。然后漳州旗滨玻璃有限公司找东山县文荣物流有限公司代运，东山县文荣物流公司安排货车司机彭学军于9月2日晚上发出，于9月4日上午到达铜陵大桥，因车辆超载无法过江，滞留一天一夜。在9月5日下午16点左右卸掉一包玻璃后，下午18点左右，到达铜陵市胜龙玻璃厂区。到了厂区后已到下班时间了，货车司机彭学军要求铜陵市胜龙玻璃公司卸货师傅殷芳华给他卸掉玻璃，在卸货时发生了事故。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

1.铜陵市胜龙玻璃有限公司行车采用钢管两头拴系吊带作为吊具吊装玻璃，彭学军在冒险卸下右前边第一包玻璃后，再给左前边玻璃原片套装吊带的时候，未把吊带完全套装好，行车在平移时吊环在吊钩上发生扭转，导致玻璃前端吊带脱落，剧烈的撞击造成车厢板向左侧瞬间倾斜，左侧剩下的玻璃向车厢左外侧翻转连同车上扶着玻璃包的彭学军一起砸落地面。

2.协助卸货人员尚未到场协助作业，殷芳华和彭学军就违章吊运玻璃，开始吊运时无人指挥，也无人辅助牵引维稳，从而酿成事故。

3.作业现场安全管理不到位，行车起吊前负责卸货工作人员未检查吊带是否完全套装好，行车起吊时，彭学军仍在起吊作业区违规停留，行车作业人员未督促彭学军从作业区及时撤离。

（二）事故间接原因

1.铜陵市胜龙玻璃有限公司未制定安全生产责任制和安全管理制度，未制定装卸车及吊装作业操作规程；员工（行车工、吊装玻璃辅助作业人员等）未经过安全教育培训；现场安全管理不到位，没有落实人员对行车卸货作业统一指挥和安全监护。

2.铜陵市胜龙玻璃有限公司采用2.8吨的行车吊装3.5吨的玻璃，未制定事故隐患排查治理制度，隐患治理自查自纠不到位，未及时发现安全隐患。

3.铜陵市胜龙玻璃有限公司与漳州旗滨玻璃有限公司签订了买卖购货合同，没有明确双方安全责任；铜陵市胜龙玻璃有限公司也没有与东山县文容物流有限公司签订任何协议，明确双方各自的安全职责。

4.物流公司驾驶员彭学军在吊装作业、高处作业区域未穿戴安全带、配戴安全帽等劳动防护用品，疲劳作业，违规停留在行车吊装卸货作业区，没有辨识到安全风险，自我防范意识不强。

（三）事故性质

经调查认定，铜陵市胜龙玻璃有限公司“9.5”起重伤害事故是一起企业安全生产主体责任落实不到位，现场违规起重作业，现场安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

（一）事故有关责任人员

1.彭**，闽E87626牵引车驾驶员，未按照装卸车及吊装作业操作规程进行吊装作业，缺乏安全风险防范意识，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。

2.吴**，铜陵市胜龙玻璃有限公司法人代表，负责公司的安全生产全面管理工作。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未依法履行主要负责人安全生产工作职责，对本单位的安全生产工作督促、检查管理不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十一条的有关规定，对本次事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第（一）款规定，建议由铜陵市郊区应急管理局对其进行处罚； 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定， 建议铜陵市胜龙玻璃有限公司按照有关规章制度给予处理。

3.洪**，铜陵市胜龙玻璃有限公司厂长，对公司的安全生产工作管理和监督不力，未制定装卸车及吊装作业操作规程，对本次事故的发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二项规定，建议由郊区应急管理局对其进行处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百零七条之规定，建议铜陵市胜龙玻璃有限公司按照有关规章制度给予处理  。

4.殷**，铜陵市胜龙玻璃有限公司行车工，未经过安全教育培训，未取得行车作业证，未按照装卸车及吊装作业操作规程进行吊装，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二项规定，建议由郊区应急管理局对其进行处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议铜陵市胜龙玻璃有限公司按照有关规章制度给予处理

5.唐**，东山县文容物流有限公司法定代表人，对驾驶员安全教育培训不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百零七条之规定，建议东山县文容物流有限公司按照有关规章制度给予处理。

（二）事故责任单位

1.铜陵市胜龙玻璃有限公司，未建立健全企业全员安全生产责任制，未制定落实安全隐患排查治理制度，未制定装卸车及吊装作业操作规程，对本次事故发生负有主体责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）款的规定，建议由铜陵市郊区应急管理局对其进行处罚。

2.郊区老洲镇人民政府，对铜陵市胜龙玻璃有限公司安全生产监督管理不到位，没有及时发现该公司安全管理存在：未建立健全企业全员安全生产责任制；未制定落实安全隐患排查治理制度；未制定装卸车及吊装作业操作规程等问题。对本次事故应承担属地监管责任，责成郊区老洲镇人民政府向郊区人民政府作出书面深刻检查，认真反思，引为镜鉴。

五、主要教训

（一）企业未严格落实安全生产主体责任。一是全员安全生产责任制落实不力，未制定安全生产责任制和安全管理制度，安全生产责任未有效压实到一线员工。二是未制定装卸车及吊装作业操作规程。三是员工（行车工、吊装玻璃辅助作业人员等）安全教育培训不到位，未为员工配备安全帽等劳动防护用品。四是现场安全管理不到位，没有落实人员对行车卸货作业统一指挥和安全监护。五是作业人员安全意识不高。对进入装卸作业风险认识不足，存在麻痹思想和盲目自信，行车工急于下班，没有检查吊装前安全措施是否到位，就盲目起吊；协助吊装人员疲劳作业，未佩戴安全带和安全帽，行车起吊后仍违规停留在吊装区域。六是签订了买卖购货合同中，没有明确双方安全责任。七是逃避特种设备监管，2.8吨行车能起吊5吨以下物品。因3吨以下的行车不属于特种设备，行车工也无须取证，存在逃避特种设备监管。

（二）老洲镇人民政府履行监管责任不力，对铜陵市胜龙玻璃有限公司安全生产工作指导督促不够，监管检查不够，未能及时发现企业存在的诸多安全隐患，安全监管不到位。

六、事故防范和整改措施

（一）铜陵市胜龙玻璃有限公司，要深刻吸取本次事故的教训，对未建立健全企业全员安全生产责任制，未制定落实安全隐患排查治理制度，未制定装卸车及吊装作业操作规程等问题，要举一反三，在全公司范围内开展一次全面的事故隐患大排查，完善企业各项管理方面的规章制度，加强企业人员安全教育培训，并落实各级各类人员的安全生产责任制。在签订协议或合同时，要明确各自安全职责。

（二）郊区老洲镇人民政府及相关部门要按照“三管三必须”原则、“属地管理”和“谁主管，谁负责”原则，加强对企业安全生产的规范管理，督促企业建立健全装卸吊装作业制度，严格执法检查，要加强安全教育培训，加强安全生产标准化建设，加强现场安全管理，坚决打击逃避特种设备监管行为，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，全面提高企业的安全生产保障能力。

（三）区安委会成员单位和各类企业要进一步深入学习习近平总书记关于做好安全生产工作的重要指示批示精神，扎实开展安全生产“三个狠抓”专项行动。要充分认识本次事故暴露出来的问题，清醒认识到当前安全生产形势的严峻性、复杂性、艰巨性，从根本上强化安全生产责任意识，真正落实“三管三必须”原则和“谁主管，谁负责”原则，真正落实企业主体责任和主要负责人的安全生产职责，扎实推进企业安全生产责任体系“六项机制”建设，深入开展一次全面整顿，及时消除事故隐患，严防类似事故再次发生。