2023年3月27日21时15分许，铜陵市旋力特殊钢有限公司炼钢厂电仪车间电工在给炼钢厂8号行车安装限位警示灯时发生一起起重伤害事故，造成2人死亡，直接经济损失约400万元。

事故发生后，省委、省政府高度重视，省委副书记、省长王清宪和省委常委、常务副省长费高云分别立即做出批示，要求查明原因，妥善处置，市委、市政府要求迅速查明事故原因，做好事故善后处理，汲取教训，举一反三，在全区范围开展安全检查，杜绝类似事故发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，经区政府授权，区应急局牵头成立了义安区政府铜陵市旋力特殊钢有限公司“3·27”起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区应急局主要负责人任组长，区应急局和区市场局分管负责人任副组长，区应急局、区市场局、区公安分局、区经信局、区总工会、东联镇政府、义安经开区派员参加，开展事故调查工作，并邀请区纪委监委派员参与事故调查，同时，根据需要聘请2名应急管理专家参加调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，调阅相关资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，通过对事故暴露出的问题和教训的认真分析，提出了防范措施建议。

经事故调查认定，铜陵市旋力特殊钢有限公司“3·27”起重伤害事故是一起因作业人员违章操作造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

铜陵市旋力特殊钢有限公司（以下简称“旋力特钢”）是铜陵市的招商引资项目，安徽省经济信息化委员会批准成立（皖经产业[2008]43号），目前企业生产经营正常，企业统一社会信用代码：91340764684994****；公司成立于：2009年3月12日；注册资本：80000万人民币；营业期限：2009年3月12日至2059年3月11日；登记机关：铜陵市义安区市场监督管理局；住所：安徽省铜陵市义安经济开发区（东联镇杭州路）；公司经营范围：钢、铁冶炼；钢压延加工；金属材料制造；金属材料销售；新材料技术研发；货物进出口；进出口代理。目前共有员工1500余人，建立了完善的公司管理体系。

公司年产特殊钢120万吨，主要设备有1座180平方米烧结机、1座1080立方米高炉、1座120吨转炉、1台六机六流方坯连铸机、1条棒材螺纹钢轧机线、1座15000m3/h制氧厂、1座12000m3/h制氧厂、1座24MW发电厂、11万伏变电站等设备设施，2022年实现销售收入约60亿元。

炼钢厂为旋力特钢下属分厂，位于公司南北主干道旁，是冶炼生产过程中的中间程序。设有厂长1名，副厂长2名，现有员工313人。下设7个车间3个科室，分别是：转炉车间、行车车间、公辅车间、维修车间、连铸车间、准备车间、电仪车间，生产科、设备科、安全科。

炼钢厂现有转炉1座，配有6机6流连铸机1台，共有行车24台。本次事故发生地点在8号冶金铸造吊行车轨道梁上。

2022年6月20日，区经信局对旋力特钢板坯连铸升级技术改造项目进行立项备案。为保障钢板坯连铸升级技术改造项目的有效实施，旋力特钢决定对项目相关配套的厂房设施进行改造，其中包括行车梁轨道更换加固，2023年3月13日，企业与施工单位（河北春达建筑工程有限公司）制定了行车轨道梁更换吊装作业专项安全施工方案，3月15日，旋力特钢与施工单位签订了安全管理责任协议书，并计划于3月28日进行行车轨道梁拆除更换作业，行车轨道梁拆除更换后，能满足日后钢板坯连铸区域行车行驶承载要求。为了保障行车轨道梁拆除更换作业期间8号行车行驶安全，炼钢厂决定对8号行车限位区域安装行车限位卡、限位警示灯。

（二）事故企业安全管理情况

公司2012年获得职业健康安全管理体系认证，2020年12月，烧结球团、炼铁、炼钢、轧钢、煤气5个生产单元取得冶金必威体育官方网站 安全生产标准化三级企业证书。旋力特钢建立了以安全责任制为主体的安全管理体系，设置了独立的安全管理机构（安全保障部），配备了4名注册安全工程师和19名专职安全管理人员。

（三）事故发生经过

3月27日16:00，炼钢厂设备副厂长李*海主持召开了板坯连铸升级改造配套项目例会，参会人员有炼钢厂厂长苏*东、炼钢厂电仪车间主任宋*勇等，会议上李*海重点对钢水跨和浇铸跨衔接处11号立柱和15号立柱（示意图一星号标志所示）之间的行车轨道梁更换进行了工作布置，为了保证行车行驶安全，要求在钢水跨和浇铸跨衔接处16-17号立柱之间区域安装行车限位卡、限位警示灯。18:36，炼钢厂行车甲班班长张*功接到炼钢厂行车丙班班长蒋*林通知，要求在行车限位区域安装行车限位卡，19:30，张*功主持召开班前会议，8号行车司机崔*伟等行车司机参会，会上布置8号行车不能超过地面过跨车上方区域，并且要在行车限位区域安装行车限位卡。19:40，根据板坯连铸升级改造配套项目例会相关任务要求，宋*勇召开电仪车间甲班班前会议（电仪车间甲班班长张*记录），安排电工宋*四、姚*、陈*财到钢水跨和浇铸跨衔接处16-17立柱之间的区域安装限位警示灯，保障作业行车驶入行车轨道梁更换施工区域安全。

19:50，崔*伟完成岗前交接，进入8号行车操作室开始上岗操作，20:30左右，宋*四、姚*、陈*财三人从钢水跨和浇铸跨之间的行车爬梯爬上了行车轨道巡检平台上（距离地面27米），随后，三人来到钢水跨和浇铸跨衔接处18号立柱旁边的检修配电箱旁，陈*财负责停送电，宋*四负责布线和安装限位警示灯，姚*负责监护。三人均佩戴了安全帽和安全带，限位警示灯的安装位置位于16-17号立柱区域行车轨道梁（工字钢）腹板距离巡检平台下方约80厘米处，由于巡检平台安全护栏里面不方便操作，于是宋*四冒险翻过安全护栏，在行车轨道和安全护栏之间进行布线、安装。20:50左右，限位警示灯安装完成后，监护人姚*通过对讲机与崔*伟联系，确认他是否能看见限位警示灯，崔*伟确认能看清后，姚*就跟崔*伟说行车只要不超过限位警示灯就可以正常作业了。之后，宋*四在护栏外沿着行车轨道向18号立柱配电箱方向整理固定刚刚布放的线路，姚*作为监护跟随宋*四，来到了18号立柱配电箱旁，陈*财在完成第一个限位警示灯安装后向第二个限位警示灯安装位置走过去，为安装下一个限位警示灯做准备，当陈*财走出去十几米远时，听到姚*在喊“宋师傅，行车！行车！”，之后，姚、宋两人均被8号行车挤压。

（四）事故现场情况

1.事故设备

炼钢厂厂房主体呈东西走向，事故行车为编号8号的钢水跨出钢行车（在检验合格有效期内），型号为YZ140/32-22-00型铸造起重机，额定起重量主钩140吨、副钩32吨，轨顶标高27米，大车轨距22米，大车运行速度7.7-77米/分钟（变频调速），大车北端梁（含缓冲器总宽16.31米，不含两侧缓冲器总宽14.604米）距离轨道面高度为2.433米,两侧缓冲器距离轨道面高度为1.35米，行车北端梁与17、18号立柱之间距离为120毫米，行车巡检平台防护栏杆与厂房钢立柱外侧平齐，距离行车端梁距离也为120毫米。（详见示意图一）

示意图一（炼钢厂行车位置及事故区域示意图）

2.事故现场情况

（1）事故发生地点位于炼钢厂钢水跨8号行车北侧端梁与钢水跨的17、18号立柱区域。

（2）事故发生前，限位警示灯已安装完毕，位于16号、17号立柱之间（距离17号立柱水平距离约8米）的行车轨道下方，事故发生时8号行车主小车基梁刚过18号立柱，行车端梁外侧越过了17号立柱距离限位警示灯水平距离约1米，停在轨道上。（详见示意图二、示意图三）

示意图二

示意图三

（3）事故行车在吊完一包钢水放到方坯连铸回转台后，在给新8号行车作业让位，驶向新安装的限位警示灯方向，在先后通过18号立柱和17号立柱时将正在整理布线作业的宋*四挤压（电线位置见示意图四），姚*探身伸手抓住宋*四想把他拉回安全护栏里面，被行车端梁缓冲器挂住并拖拽出安全护栏，在17、18号立柱和行车之间挤压，后越过17号立柱，被惯性抛掷回巡检平台上（死者位置见示意图五）。

示意图四（电线位置示意图）

示意图五（死者位置示意图）

（五）人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

本次事故共造成2人死亡，死亡人员情况如下：

（1）宋*四，男，铜陵市义安区东联镇联合村人，身份证号：340721********331X。

（2）姚*，男，铜陵市义安区东联镇毛桥村人，身份证号：340721********3337。

2.直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，事故造成直接经济损失约400万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，崔*伟于21:18电话报告了张*功，张*功立即到达现场，21:20，宋*勇到达事故现场，并立即电话报告苏*东，21:22，苏*东电话报告了安全总监晏*宝，并随后到达现场对事故现场进行保护，还安排在现场的炼钢厂副厂长李*新开展救援，由于晏*宝当天在外地出差，21:23，晏*宝电话向分管生产的副总经理刘*洲报告，并电话通知了安全部副部长李*亮，要求李*亮立即赶往现场。21:29，李*亮赶到现场，并拨打了120急救电话。随后，苏*东指挥李*新将宋*四、姚*先后转运至地面，22:30，120救护车到达炼钢厂事故现场，现场人员立即将宋*四抬上救护车并运至铜陵市人民医院，姚*也由旋力特钢组织车辆随后送至铜陵市人民医院。

事故发生后，21:47，旋力特钢总经理王*远接到了旋力特钢生产指挥中心（固定）电话报告，随后，王*远于21:50到达事故现场，22:17，王*远将事故情况上报了区应急局，22:21，王*远又将事故情况上报了东联镇。区应急局接报后按相关规定进行了事故信息上报。

（二）事故现场应急处置情况

接报后，区政府相关领导，区应急局、东联镇相关负责人，立即赶往事故现场，了解人员救治情况，并在企业召开现场会议，对善后处置、事故现场保护等相关工作进行了部署安排。

（三）善后情况

事故发生后，义安区委、区政府要求东联镇配合旋力特钢专门成立善后工作小组，安排两个专班，分别负责2名死者的善后工作，依法依规与死者家属充分沟通协商，后达成一致意见。4月2日，死者火化，家属情绪稳定，善后事宜处理结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查认定，事故直接原因是：作业人员冒险违章作业，越过安全区域安装限位警示灯，并在安装完毕后继续在行车运行轨道与安全护栏之间的危险区域进行整理布线作业。

同时，监护人员在限位警示灯安装后，未及时要求作业人员撤回安全区域，任其在行车运行轨道与安全护栏之间的危险区域继续作业，在行车运行挤压到作业人员时，又冒险施救，导致2人被行车挤压死亡。

（二）间接原因分析

1.企业安全管理有缺失，在行车轨道上检修作业未按规定停止行车吊运作业；交叉作业现场安全管理不到位，作业前，施工作业班长未按公司制度向调度室报备，对交叉作业过程中相互影响的安全风险识别不到位，作业过程缺乏针对性的安全交底，对作业风险仅为口头告知，未确立专门人员进行现场统一安全管理。

2.行车司机未遵守行车吊运相关制度规程，在明知有人在进行安装限位警示灯作业，但未及时确认作业人员是否撤离行车运行轨道危险区域的情况下启动了行车，进行吊运作业。

3.企业员工安全教育和培训不到位，员工安全意识淡薄，自我防范意识不强。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

企业未严格落实安全生产主体责任，全员安全生产责任制未层层压实到车间、班组及一线员工。安全管理制度和操作规程执行不到位，交叉作业未及时上报，风险辨识管控不到位，一线作业人员安全意识淡薄，安全教育培训流于形式。

（二）负有监管责任的属地政府和园区

东联镇、义安经开区。依法履行安全监管职责存在不足，对企业安全生产状况的检查针对性不强、检查力度不够；东联镇驻厂监管职责履行不到位。

（三）负有监管责任的有关部门

1.区经信局。按照“管必威体育官方网站 必须管安全”工作要求，未有效督促指导旋力特钢技术改造项目加强安全生产管理工作，安全监管有缺位漏管现象。

2.区市场局。按照《特种设备安全法》等相关规定，对旋力特钢的特种设备安全监督检查不全面彻底。

3.区应急局。落实“三个狠抓”专项行动不够深入，对旋力特钢安全管理制度尤其是对交叉作业制度执行情况监督检查未跟踪落实到位，形成管理缺陷。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员（2人）

1.宋*四，炼钢厂电仪车间工作人员，未按照相关安全操作规程要求，冒险越过安全区域开展安装限位警示灯及布线作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.姚*，炼钢厂电仪车间工作人员，履行监护职责不到位，作业过程中未与行车司机充分沟通协调，发现宋*四违规操作后未及时制止，未及时叫停行车司机停止吊运，冒险施救，导致事故扩大，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）不予追究责任人员（1人）

吴*烨，女，党员，铜陵市义安区东联镇党委委员，副镇长，分管东联镇安全生产工作。因其分管安全生产工作时间距离事故发生仅7天，对旋力特钢安全生产状况不熟悉、不了解、工作无针对性，建议不予追究责任。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.王*远，男，党员，铜陵市旋力特殊钢有限公司总经理，公司安全生产第一责任人。履行企业安全生产主要负责人职责不到位，对公司安保部和炼钢厂履行安全管理职责不到位失察失管，对事故的发生负有领导责任。

处罚建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[]之规定，建议由区应急局对其进行处罚。

2.晏*宝，男，党员，铜陵市旋力特殊钢有限公司安全总监，履行安全生产领导职责不力，对炼钢厂交叉作业安全管理制度落实不到位失察失管。对事故的发生负有领导责任。

处罚建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定，建议由区应急局对其进行处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[]之规定，建议旋力特钢按照有关规章制度给予处理。

3.苏*东，男，党员，铜陵市旋力特殊钢有限公司炼钢厂厂长。对炼钢厂安全监督管理不到位，对操作规程有效执行监督不力，特别是对交叉作业制度落实监督不到位，对事故的发生负有主要管理责任。

处罚建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急局对其进行处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议旋力特钢按照有关规章制度给予处理。

4.宋*勇，男，铜陵市旋力特殊钢有限公司炼钢厂电仪车间主任。虽召开了班前会议进行了工作布置，但对交叉作业安全措施落实监督不到位，导致宋*四、姚*等人电工作业与行车作业交叉后，长期处于无调度管理状态，对事故的发生负有管理责任。

处罚建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[]之规定，建议由区应急局对其进行处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议旋力特钢按照有关规章制度给予处理。

5.李*亮，男，铜陵市旋力特殊钢有限公司安保部副部长，对炼钢厂交叉作业监督管理不严，风险研判不够，对事故的发生负有一定管理责任。

处罚建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急局对其进行处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议旋力特钢按照有关规章制度给予处理。

6.程*斌，男，铜陵市旋力特殊钢有限公司炼钢厂安全科负责人，对炼钢厂交叉作业监督管理不严，对事故的发生负有一定管理责任。

处罚建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急局对其进行处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议旋力特钢按照有关规章制度给予处理。

7.张*，男，铜陵市旋力特殊钢有限公司炼钢厂电工甲班班长。其在安装限位警示灯前，未与当班调度取得联系、沟通工作进展情况，致使宋*四、姚*等人电工作业与行车作业交叉后长期处于无调度管理状态，对事故的发生负有一定管理责任。

处罚建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议由区应急局对其进行处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议旋力特钢按照有关规章制度给予处理。

8.崔*伟，男，铜陵市旋力特殊钢有限公司炼钢厂8号行车司机。未按岗位操作规程及时询问确认电工作业人员是否已完成作业，是否已撤离行车运行轨道危险区域，冒然启动行车进行吊运作业，对事故的发生负有一定直接责任。

处罚建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议由区应急局对其进行处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议旋力特钢按照有关规章制度给予处理。

（四）对事故单位的行政处罚建议

铜陵市旋力特殊钢有限公司，全员安全生产责任制落实不到位、安全管理规章制度尤其是交叉作业制度落实不到位，应急预案演练不到位，员工安全教育和培训不到位，对事故的发生负有责任。

处罚建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[]之规定，建议由区应急局对其进行处罚。

（五）有关单位的处理建议

区经信局、区市场局、区应急局履行安全管理职责存在不足，对旋力特钢安全生产工作管理、检查、指导、督促不到位。建议责成区经信局、区市场局、区应急局分别向区委、区政府作出深刻书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强安全生产工作。

（六）公职人员的处理建议

1.赵*，男，党员，铜陵市义安经济开发区党工委委员、副主任，分管义安经开区安全生产等工作。对旋力特钢安全检查力度不够，调度安排义安经开区安环部开展安全生产监督检查不够深入。

处理建议：向区委、区政府作出深刻书面检查。

2.夏*财，男，党员，铜陵市义安经济开发区安环部部长，负责义安经开区安全环保工作。对旋力特钢进行监督检查针对性不强、专业性不强、细致程度不够，尤其是对旋力特钢交叉作业存在的问题未及时发现。

处理建议：义安经济开发区纪工委对其进行提醒谈话。

3.陈*龙，男，党员，铜陵市义安区东联镇经发办主任，主持东联镇经发办全面工作（安全生产属经发办工作内容）。对旋力特钢进行监督安全检查针对性不强、专业性不强、细致程度不够，对旋力特钢交叉作业存在的问题未及时发现；督促镇驻旋力特钢安全员开展安全监督检查力度还有欠缺。

处理建议：东联镇纪委对其进行提醒谈话。

4.赵*国，男，党员，铜陵市义安区东联镇经发办工作人员，作为东联镇派驻旋力特钢驻厂安全员，开展安全检查还不够深入，派驻作用发挥还有欠缺，未能及时有效参与旋力特钢安全管理工作，对企业安全管理存在的漏洞未及时发现。

处理建议：东联镇纪委对其进行提醒谈话。

六、事故主要教训

（一）企业未严格落实安全生产主体责任。一是全员安全生产责任制落实不力，安全生产责任未有效压实到车间、班组及一线员工。二是员工对作业环境风险辨识不到位，没有辨识到人员在行车运行轨道危险区域作业存在的风险，违章在行车运行轨道与护栏之间作业。三是作业人员应急处置能力不足，冒险施救，导致事故扩大。四是交叉作业安全管理不到位，在行车运行区域进行作业时，未将行车吊运作业与其他作业统一协调管理。

（二）东联镇、义安经开区安全监管专业能力不足，检查缺乏针对性和有效性，未能严格督促企业落实全员安全生产责任制和交叉作业安全管理，未能切实提高企业安全管理水平。

（三）有关部门履行安全监管责任仍需加强。区经信局、区市场局、区应急局履行各自安全监管职责方面存在不足，对企业安全生产工作督促指导不到位和执法力度不够。

七、事故防范措施和建议

（一）旋力特钢要深刻汲取事故教训，加强事故警示教育，落实全员安全教育和培训，落实员工安全风险辨识、避险逃生技能、应急处置等能力betway必威官方网站 培训，切实提高员工安全风险意识和事故防范能力，尤其要加强新、扩、改建项目施工现场的安全管理，防范类似事故的再次发生，确保员工生命财产安全。

（二）东联镇和义安经开区作为承担属地管理责任主体，应当按照《安全生产法》第九条第二款[]的要求，履行职责，加强对本区域内生产经营单位安全生产状况监督检查，对重点必威体育官方网站 领域的安全管理仍需要加强，尤其是对旋力特钢的安全生产管理要作为工作重中之重。

（三）区经信局应按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全”的法定职责，对辖区内相关企业的安全生产工作全面实施必威体育官方网站 管理，杜绝缺位漏管现象。

（四）区市场局应当按照《特种设备安全法》和相关法律法规规定，对本行政区域内的特种设备生产、经营、使用单位和检验、检测机构实施监督检查，严防起重伤害事故的再次发生。

（五）区应急局要认真吸取“2023.3.27”起重伤害事故教训，加大安全检查力度，强化监管执法，严查重处“三违”行为，深挖细究企业主要负责人、安全管理人员及一线员工的责任落实，倒逼企业安全管理能力的全面提升。