2023年5月18日13时许，位于崇贤街道东里浜路与拱康路交叉口西北角的余政储出（2020）12号地块项目，发生一起起重伤害事故，造成一名人员死亡，直接经济损失约160万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，5月19日，临平区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区住建局、区公安分局、区总工会和崇贤街道办事处参加的事故调查组，聘请专家参与，邀请区人民检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料等方法，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。

经调查认定，临平区崇贤街道余政储出（2020）12号地块项目“5·18”起重伤害事故是一起因违章开展吊装作业及人员违章操作造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程项目情况

余政储出（2020）12号地块项目，位于崇贤街道东里浜路与拱康路交叉口西北。工程总建筑面积约：202034.79平方米。工程总造价约：44413万元。开工时间：2020年8月5日；计划竣工时间：2023年4月30日。《建筑工程施工许可证》（编号：330113202207150201）。由于进度缓慢，项目于3月30日发布延期公告，延期到7月30日交付。

（二）相关单位概况

1.建设单位：杭州绿臻置业有限公司，法定代表人：顾光辉；统一社会信用代码：91330110MA2HXJ8X5E ；注册资本：1000万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2020年5月28日；住所：浙江省杭州市临平区崇贤街道向阳村1幢3楼312室；经营范围：房地产开发经营。

2.监理单位：浙江森威建设管理有限公司，法定代表人：楼晓；统一社会信用代码：91330783728453221U；注册资本：5100万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2000年7月13日；住所：浙江省东阳市江滨南街351号；经营范围：工程管理服务，建设工程监理等。持有工程监理综合资质，编号：E133009363-8/1，有效期至2027年1月28日。

3.施工单位：浙江中富建筑集团股份有限公司，法定代表人：王建新；统一社会信用代码：913300007125582803；注册资本：叁亿零捌百万元整；公司类型：其他股份有限公司（非上市）；成立日期：1998年12月21日；住所：浙江省绍兴市上虞区百官街道江杨路888号B幢；经营范围：建筑施工、安装、打桩、市政、钢结构工程、建筑物构筑物拆除等。持有建筑工程施工总包特级资质，编号：D133031641，有效期至2022年12月31日（住建部通知明确延期至2023年12月31日）。安全生产许可证：（浙）JZ安许证【2005】040142，有效期至2025年12月4日。

4.劳务单位：浙江凯立劳务有限公司，法定代表人：冯芬；统一社会信用代码：91330604MA2JU8ED9E；注册资本：1000万元整；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2021年6月25日；住所：浙江省绍兴市上虞区曹娥街道余坤大厦东楼801室；经营范围：建筑劳务分包；各类工程建设活动。一般项目：劳务服务。持有施工劳务不分等级资质证书，编号：D333304902，有效期至2026年8月2日。安全生产许可证：（浙）JZ安许证字（2021）049406，有效期至2024年8月5日。

5.园林单位：浙江锦绣园林绿化工程有限公司，法定代表人：周孟君；统一社会信用代码：91330104MA2GK4BW7W；注册资本：6000万元整；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2019年1月30日；住所：浙江省杭州市江干区四季青街道钱潮路618号铭鑫大厦1201室-1；经营范围：绿化苗木种植；园林绿化工程设计、施工；市政工程、房屋建筑工程、水利水电工程、园林古建筑工程、建筑装修装饰工程、环保工程、城市及道路照明工程、体育场地设施工程施工。

（三）工程项目承发包情况

1.施工合同：2020年8月，建设单位与施工单位签订《余政储出（2020）12号地块总包工程》，合同内容：余政储出（2020）12号地块施工总承包，合同金额12892.219万元，计划起止日期2020年8月30日至2023年4月7日（协议延期至7月底）。

2.监理合同：2020年7月，建设单位与监理单位签订《绿地香港崇贤余政储出（2020）12号地块工程施工监理合同》，合同内容：余政储出（2020）12号地块工程施工监理，合同金额259.6565万元，计划起止日期2020年7月10日至2022年10月11日（协议延期至7月）。

3.劳务合同：2022年7月，施工单位与劳务单位签订了《余政储出（2020）12号地块开发项目商办项目劳务分包合同》,合同内容：该项目商办项目劳务分包。合同金额1728.1613万元，计划起止日期2022年7月15日至2023年4月10日（协议延期至7月底）。

4.园林合同：2022年7月，建设单位与园林单位签订了《项目A2地块景观专业分包工程合同》,合同内容：崇贤项目A2地块景观专业分包工程。合同金额2207.06万元，计划起止日期2022年9月20日至2023年1月20日（协议延期至7月底）。

经区住建局对上述合同等情况进行检查审查，未发现有违反市场行为。

（四）事故发生单位安全管理情况

施工单位在项目设置有项目部，配置1名项目经理、3名安全员等管理人员，建立有安全生产管理制度、教育培训、安全检查、安全交底等制度，日常开展隐患排查治理工作。事发塔吊吊装作业未在钢管堆场设置吊装警戒区、警示标志，未安排专人进行现场安全管理。作业期间，钢管堆场南侧区域存在无关人员走动穿行情况。5月15日的塔吊维保登记表显示：各项目单位确认事发塔吊防脱钩装置等部件、装置、结构合格。

一、事故发生情况

（一）事故发生经过

2023年5月18日，项目木工班组在18号北侧地下室负一层开展支模架拆除工作。12时许，木工张某贵在吊装口处捆绑一批水平放置的钢管（55根、6米长、总重约1100千克）。其将两根吊索分别缠绕在吊物两端头约1.5米处，并将吊索另一端挂入吊钩。信号司索工隆某丽在旁边查看确认司索情况，然后用对讲机指挥塔机起吊。司机李某云操作塔吊提升吊物至18号楼屋面以上高度（离地约65米）。然后自行操作塔吊逆时针旋转塔臂约70度，至18号楼与19号楼中间的钢管堆场上方，再自行操作塔吊下降吊物。

13:02许，司机李某云操作吊物下降至约40米高度时，突然发现有1名身着红色衣服人员（死者王某忠）正步行进入吊物下方的钢管堆场。李某云立即采取制动措施，之后整捆钢管失去平衡散落坠向地面，直立砸打到进入地面钢管堆场的王某忠，坠落高差约40米。

(二)事故现场情况

1.事发楼栋及堆场情况：项目18号楼、总13层、高约60米，建筑面积12105平方米，事故发生时主体结构已封顶，砌体工程施工中。事发涉及18号楼及对应位置（图1）。地面钢管堆场位于西南角地面（图2）。

图1 事发项目18号楼                        图2 涉事18号楼西南角钢管堆场

2.涉事塔吊情况：QTZ80(ZJ5910)型，安装维保单位：杭州川杭机械设备租赁有限公司，安装检测日期：2022年7月23日，检测合格。使用单位：浙江中富建筑集团股份有限公司。使用登记牌有效期至2023年7月23日。最近一次维保日期：2023年5月15日，检查结果符合要求。2根吊索分别长约6米。事发时塔吊高度约73米，吊钩距离地面约40.5米。（如图3）

图3：塔吊高度

3.吊物钢管情况：数量55根、长度6米、直径48毫米，总重量1100千克。从18号楼北侧地下室负一层位置调运到西南侧地面钢管堆场，中途吊运越过18号楼西侧13层楼顶。（图4）

图4 涉事钢管情况

（三）事故相关人员情况

1.死者王某忠，男，公民身份号码：41282****036，河南省确山县人，为项目园林公司作业工人，在本次事故中死亡。

2.特种作业人员情况：塔吊司机李某云，证号浙M052019000355，发证单位浙江省住房和城乡建设厅，有效期至2023年10月12日。司索信号工隆某丽，证号浙A042022000135，发证单位浙江省住房和城乡建设厅，有效期至2024年6月29日。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成一人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，核定事故直接经济损失约160万元。

（五）其他情况

当天天气为晴到多云，事发时段风力约4.6米每秒，排除风造成事故的可能。调查发现有1部监控记录到吊物坠落地面及打击人员情况，没有发现相关吊物、吊索从空中脱落的过程监控。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

13时05分，施工单位生产经理章某金向项目副经理杭某晖报告事故情况。13时16分，现场工人拨打120急救电话。13时28分，现场工人拨打110报警电话。随即110联动区住建局、区应急管理局、崇贤派出所和崇贤街道办事处等单位部门处置。13时30分许，项目副经理杭某辉向项目经理宓某萍报告情况。

（二）事故现场应急处置情况

现场人员拨打120急救电话，110报警电话。企业启动应急预案，停止相关吊装作业。

（三）医疗救治情况

13时30分许，120救护人员到场救治，现场判断王某忠已无生命体征。

（四）事故应急处置评估

事故后现场人员立即拨打了110、120，企业及时启动应急预案。

（五）善后处置情况

事故发生后，浙江中富建筑集团股份有限公司积极处理善后事宜，5月21日与死者家属达成协议。22日死者遗体在临平区殡仪馆火化，当日家属返回老家。

四、现场勘验情况

现场吊钩防脱钩装置明显损坏（图5），防脱钩装置挡板从侧面脱出，防脱钩装置根部焊接处焊缝裂开（图6）。

图5 事发吊钩及防脱钩装置损坏情况

图6 事发吊钩防脱钩装置损坏裂纹情况

五、技术分析及鉴定情况

经专家组现场踏勘、模拟比对、视频分析等，认为存在以下问题：地面吊装区域未按规范设置警戒区、未进行安全管理，导致人员能随意进入吊装区。木工无证进行司索作业。塔机司机吊装作业中未经指挥，擅自进行塔机回转及吊物下落操作，违反了《塔式起重机操作使用规程》（JG/T100-1999）第3.1.11条“在作业的全过程中，必须有指挥人员指挥才能操作。严禁无指挥操作，更不允许不服从指挥信号，擅自操作。”

经浙江省特种设备研究科学院鉴定认为：防脱钩装置固定螺栓长度略长，螺栓与两侧夹板有刮痕，但在空载状况下未发现明显干涉吊钩自由旋转的现象。钢丝绳防脱装置有磨损，但该装置与滑轮及卷筒轮缘的间距小于钢丝绳直径的 20%，未影响防脱装置功能。

六、事故直接原因

木工违规进行司索作业；塔吊司机擅自操作下降吊物；王某忠进入到未设警戒区的吊装区域；紧急制动过程中整捆钢管发生倾斜失稳坠落，是造成事故的直接原因。

七、事故相关单位主要问题

（一）浙江中富建筑集团股份有限公司，未落实安全生产主体责任，未对塔吊作业区设置警戒区及监护措施，未严格管控人员进入塔吊作业区，未及时发现排除塔吊吊装中存在的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十三条，以及《建筑机械使用安全技术规程》第4.1.17的规定。

（二）浙江森威建设管理有限公司，未严格履行监理职责，未及时发现和制止塔机运行区未设置警戒区以及司索作业人员无证上岗等情况，违反了《杭州市建设工程施工安全管理条例》第三十三条第二款“检查施工现场安全生产条件及安全职责履行情况”的规定。

八、对事故有关责任单位及人员处理

（一）事故有关责任人员的行政处罚

1.王某新，男，浙江中富建筑集团股份有限公司总经理，全面负责公司工作，未有效履行安全生产管理职责，对项目中存在的安全管理问题失察，监督检查安全工作不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故故负有领导责任。由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定予以行政处罚。

2.宓某萍，女，浙江中富建筑集团股份有限公司项目经理，未依法履行安全生产工作职责，未及时排查和消除塔吊吊装作业未设置警戒区和人员违章作业等隐患问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，对事故的发生负有责任。由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

3.韩某清，男，浙江中富建筑集团股份有限公司安全员，未依法履行安全生产工作职责，对项目现场安全隐患排查检查和巡查管理不到位，未及时发现和消除塔吊吊装作业未设置警戒区和人员违章作业等隐患问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，对事故发生负有责任，由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

（二）事故有关责任单位的行政处罚

1.浙江中富建筑集团股份有限公司，未落实安全生产主体责任，违章组织塔吊吊装作业，未发现消除无证人员司索作业、塔吊司机违规作业、塔机作业范围未设警戒区等事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十三条等规定，对事故发生负有管理责任。由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款“（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定进行行政处罚。

2.浙江森威建设管理有限公司，未严格履行监理职责，未及时发现和制止塔机运行区未设置警戒区以及司索作业人员无证上岗等情况，违反了《杭州市建设工程施工安全管理条例》第三十三条第二款“检查施工现场安全生产条件及安全职责履行情况”，对事故负有监理责任。由区住建局和区综合行政执法局依据相关法律法规进行处理。

（三）公司处理人员

由浙江中富建筑集团股份有限公司按照公司管理规定，对李某云、隆某丽和张某贵的违章操作行为做出处理，并报区应急管理局、区住建局备案。

九、事故主要教训和防范措施建议

（一）浙江中富建筑集团股份有限公司要汲取事故教训，严格落实塔吊吊装作业管理规定，安排持证人员上岗作业，强化施工设备安全管理，扎实开展安全生产规章制度和安全生产教育培训，提升员工安全生产能力素质和安全意识。要加强现场安全管理和隐患排查治理，及时消除安全生产事故隐患，切实落实吊装安全防护措施，确保施工安全。

（二）浙江森威建设管理有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实监理企业主体责任，切实承担起工程安全监理责任，严格审查特种作业人员持证上岗情况，加强项目安全巡查的力度和广度，严肃督促施工企业落实相关规范标准要求，督促企业排查消除安全事故隐患，依法规范做好安全生产工作。

（三）杭州绿臻置业有限公司要严格落实建设单位主体责任，加强在建工程的安全生产管理，定期检查在建工程的安全生产工作，严肃督促相关企业落实安全管理规定，发挥安全生产管理作用，及时发现消除施工现场存在的事故安全隐患，坚决预防生产安全事故的发生。

（四）浙江凯立劳务有限公司要深刻汲取事故教训，扎实开展安全生产法律法规和规章制度教育培训，切实提升员工安全生产能力和意识。严格落实特种作业岗位要求，强化人员作业检查管理以及施工现场安全生产管理工作，及时消除安全事故隐患，提升本单位的安全生产管理水平。

（五）杭州川杭机械设备租赁有限公司要严格落实塔吊维保作业规定，深化开展业务技能培训，切实提升维保人员业务水平，扎实细致开展设备维保工作，把好设备质量关、安全关，切实做好设备维护、登记记录和隐患消除等工作。

（六）区住建局要坚持“人民至上、生命至上”理念，深入推进安全生产大排查大整治行动，持续开展特种作业专项整治，进一步强化对全区建筑施工企业和在建项目安全生产状况的检查监管力度，突出塔吊、升降机等大型设备的检查，严肃推进事故隐患排查治理，进一步加强必威体育官方网站 安全监管，督促施工单位严格落实安全生产主体责任和隐患排查治理水平。

（七）崇贤街道办事处要认真汲取事故教训，进一步加强对辖区内建筑施工企业和各在建项目的安全检查和管理，突出重点设备、重点环节、重点人员，强化重大事故隐患的检查排查，及时发现排除问题隐患，督促企业严格遵守安全生产法律法规，防止和减少生产安全事故。