2018年6月19日下午15点10分，在海口市琼山区国兴大道68号海南省歌剧院，整理灯光信号线的工作人员吴根金从舞台上跌落到地下室的1号升降机的平台上，发生一起死亡事故。
区安监局立即协调联系省歌舞剧院上级部门省文体厅，组织区文体局、国兴街道、国兴派出所等相关部门工作人员到达现场开展事故调查工作。

区安监局依照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，成立了以孙运胜局长为组长的海南省歌剧院“6·19”人员坠落死亡一般生产安全事故调查组，依法对该事故开展调查取证，顺利完成了事故的调查取证工作。调查结果和事故性质认定如下：

一、海南省歌剧院的基本情况
（一）海南省歌剧院的基本情况
海南省歌剧院位于海口市国兴大道68号。2010年建设竣工，2014年投入使用。
（二）海南省歌舞团有限公司的基本情况。
海南省歌舞团有限公司隶属于海南省委宣传部下属的国企文化艺术院团，享受政府财政差额拨款，属自负盈亏单位。海南省歌舞团有限公司下设海南歌华文化传播有限公司和海南省歌舞团附属芭蕾舞蹈学校，海南歌华文化传播有限公司负责歌剧院的演出运营。
二、事故相关单位和人员的基本情况
（一）基本情况
1、海南歌华文化传播有限公司，有限责任公司（国有独资），法定代表人：彭煜翔。统一社会信用代码：914601003962985007。
2、舞台美化工作队负责人：周克思，汉族，现年39岁，身份证号码：460102197906050318，联系电话18789853887。现居住海口市琼山区高登街海怡路安得园小区。
3、舞台美化包工头：陈祖湘，现年54岁，身份证号码：430723196411194218，联系电话13976696851。现居住海口市金花村153号。
（二）死者基本情况
死者吴根金，男，汉族，50岁，湖北省荆州市监利县人，住址：海口市美兰区蓝天路海南省产品质量监督检验所）。
（三）死者家属基本情况
父亲; 吴绪桂，男，汉族，现年76岁，湖北省监利县人，身份证号码：421023194211143418，住址：湖北省监利县。
母亲：冉东佴，女，汉族，现年75岁，湖北省监利县人，身份证号码：421023194311203465，住址：湖北省监利县。
妻子：张腊梅，女，汉族，现年47岁，湖北省监利县人，身份证号码：421023197111063481，住址：湖北省监利县。
长女：吴元华，女，汉族，现年28岁，湖北省监利县人，身份证号码：421023199001263422，住址：湖北省监利县。
二女：吴元英，女，汉族，现年26岁，湖北省监利县人，身份证号码：421023199211083489，住址：湖北省监利县。
(四)相关行政部门履职情况
2018年2月11日，海南省属经营性国有文化资产监督管理办公室对海南省歌舞团有限责任公司下达了《关于安全生产检查发现问题的整改通知》，2018年3月1日，海南省歌舞团有限责任公司针对《关于安全生产检查发现问题的整改通知》进行整改，并书写《海南省歌舞团有限责任公司安全隐患整改情况的报告》。2018年1月-5月，海南省属经营性国有文化资产监督管理办公室共下发有关安全生产、消防检查方面的文件4份。
2018年1月-3月，海南省文化广电出版体育厅共下发有关安全生产、消防方面的文件3份。
三、事故经过和善后工作
海口市琼山区国兴大道68号海南歌剧院，2018年6月19日上午约8点钟，舞美队负责人周克思带领临时外聘来的16名工人，开始布置演出剧目《东坡海南》的舞台演出设备安装，同时向包工头陈祖湘交代安全事项和舞台布置任务，下午15点10分，周克思带领6名工人利用舞台1号升降台下降到3米深地下室，升降台下降到底部停稳后，在升降台东侧，7名工人正在将道具搬运到升降台，准备运到舞台，在距舞台1号升降台1.5米处负责整理灯光信号线的工作人员吴根金，由于舞台光线不足，视线不好，在绑舞台灯光信号线路，移动位置时，不留神从舞台上跌落到正在地下室的1号升降机西侧的平台上，脖子和胸部着地，经120抢救无效当场死亡。
接到相关信息后，区政府高度重视，立即协调联系省歌舞剧院上级部门省文体厅，组织区安监局、区文体局、国兴街道、国兴派出所等相关部门工作人员、公安法医到达现场进行调查。
6月20日事发次日，在区安监局、区国兴街道办、派出所等部门的调解和海南歌华文化传播有限公司积极配合下，妥善处理好死者家属的赔偿问题。
四、事故原因分析
（一）直接原因：吴根金在作业区域由于视线差，舞台升降台下降后没有安全防护设施，导致失足坠落死亡，是造成海南省歌剧院“6·19”人员坠落死亡事故的直接原因。
（二）间接原因：
1临时聘用的舞美作业人员未经安全生产教育和培训，安全意识淡薄，思想麻痹大意。
2、海南歌华文化传播有限公司安全管理制度落实不到位，设置的现场管理人员离开岗位，跑去办公室开舞台升降台开关，期间，无人看守危险作业区域，导致人员坠落。
3、舞台现场无警示标志，无警戒防护设施。
4、舞台幕景、地面属灰黑色装饰，灯光不足（多为彩灯），工作人员视线差。
五、事故性质和责任认定
<一>、事故性质。综上情况表明，海南省歌剧院“6·19”人员坠落死亡是一起安全生产过程中的责任事故。
<二>、责任认定：海南歌华文化传播有限公司对海南省歌剧院“6·19”人员坠落死亡一般生产安全事故负有责任。
五、其事实和法律依据是：
根据《中华人民共和国安全生产法》第5条规定：“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”
第25条规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和业务，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”
海南歌华文化传播有限公司对在职职工进行了安全生产教育、培训和应急演练，但忽视了舞台美化安装时，临时聘请的从业人员安全生产教育和培训，只是临时分配工作任务时口头交代了安全注意事项，没有做到系统的安全教育和培训，导致临时聘请的从业人员安全意识淡薄，思想麻痹大意。
六、建议
（一）、依照《中华人民共和国安全生产法》第109条第一款和《中华人民共和国行政处罚法》第30条的规定，依法对海南省歌剧院“6·19”人员坠落死亡一般生产安全事故负有责任的海南歌华文化传播有限公司给予行政处罚。
（二）、依照《中华人民共和国安全生产法》第92条第一款和《中华人民共和国行政处罚法》第30条的规定，依法对海南省歌剧院“6·19”人员坠落死亡一般生产安全事故负有责任的海南歌华文化传播有限公司主要负责人给予行政处罚。
七、事故教训
（一）文体、宣传部门要经常组织联合检查，加强对在出演的舞台及设施的安全监管，发现存在安全隐患要严格处理，限期整改，严重的依法责令停业整顿，预防类似事故发生。
（二）负有安全生产监管部门要加大各必威体育官方网站 的安全生产betway必威官方网站 培训和教育，特别是农民工、临时工易忽视的人群安全生产betway必威官方网站 培训和教育。