2019年5月11日10时许，澄迈县老城海南宝森商贸城1号楼（酒店）工地发生一起伤亡事故，造成1人死亡。澄迈县政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，组织县应急管理局、县公安局、县监察委、县总工会、县住建局、老城镇政府等有关部门和单位组成老城镇海南宝森商贸城“5·11”伤亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析和论证，查清了事故发生的经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质。现将事故调查结果报告如下：

一、事故有关单位和发生事故建设工程项目基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1.海南金瑞鹏建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91460100MA5RCFBP1H；安全生产许可证号：（琼）JZ安许证字[2017]S0682；法定代表人：温况泉；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；企业地址：海南省海口市美兰区南宝路39号中洋花苑2-102；经营范围：房屋建筑工程，地基与基础工程，建筑装饰工程，土石方工程，古建筑修缮，建筑安装工程，水电安装工程，水利工程，市政工程，城市及道路照明工程，节能工程，钢结构工程，铝合金门窗工程，建筑材料销售。

2.海南金森源实业有限公司,统一社会信用代码91469027MA5RD9FP6J；法定代表人：许均焕；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；地址：海南省澄迈县老城镇老城墟敬贤路28号。经营范围：房屋租赁业务、物业管理、劳务服务，广告制作、发布及代理，建筑材料销售、房地产开发经营、室内外装饰、材料加工制作。

3.澄迈县老城镇老城社区居民委员会老城居民小组，组长王蔚忠。

4.湖北中南工程建设监理有限公司海南分公司，统一社会信用代码/注册号：9146010005107208XK；法定代表人：刘国祥；企业类型：有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资)；地址：海南省海口市龙华区金龙路22号深发展大厦26楼38房；经营范围：房屋建筑工程监理甲级；公路工程监理甲级；港口与航道工程监理甲级；航天航空工程监理甲级。

（二）发生事故建设工程项目基本情况。

发生事故的工程名称为海南宝森商贸城项目。由澄迈县老城镇老城社区居民委员会(老城居民小组)出土地和海南金森源实业有限公司出资金，合资兴建的海南宝森商贸城,座落于澄迈县老城镇美弄坡,工程建筑规模为31864.2平方米,占地面积14115.04平方米,建筑高度56.9米,建筑规模为3栋商业分为地下1层及地上2层至4层,1栋酒店分为地下1层，地上12层,基础为筏板条形基础,主体结构类型为框架剪力墙结构，装饰装修工程等，合同总价值：3400万。该项目监理单位：湖北中南工程建设监理公司，该项目施工单位：海南金瑞鹏建筑工程有限公司。

二、事故发生经过、救援情况及善后处理情况

（一）事故发生的经过和救援情况。

事故发现经过为:5月11日上午10时多，老城镇海南宝森商贸城项目工地泥工班班长杨天旭在1号楼9层往下各层楼巡查到2楼时，发现砌墙工人蔡国华(死者)抱着钢管坐在在电梯井的钢管脚手架上，杨天旭叫了几声，蔡国华没有回应。就跑到项目部办公室报告了王蔚忠（业主方项目负责人）和蒋周国（施工方项目负责人）。接到报告后，王蔚忠和蒋周国跟着杨天旭跑到现场。到现场后，看到蔡国华当时处于昏迷状态，双脚悬空，双手抱着钢管。蒋周国就拨打110报警、打120急救电话求救。然后和几个工人一起上到在蔡国华坐的井架上并铺好木板，在木板上把蔡国华抱下来。接着救护车就到了，医护人员现场对蔡国华进行了抢救，医生现场检查发现蔡国华处于昏迷状态，就抬上了救护车送往海口市人民医院，在半路上蔡国华无生命特征，宣布死亡，120救护车就将死者送到了海口市人民医院太平间存放。

（二）事故善后处理情况。

接到事故报告后，县公安局老城派出所、老城镇政府、县应急管理局、县住建局有关人员先后到达事故现场，经过对现场进行勘察，了解有关人员对事故开展初步调查工作。县应急管理局在事故单位会议室主持召开事故处理协调会，部署事故处理有关工作，责令建设单位、施工单位立即对1号楼（酒店）工程停止施工，组织对施工现场进行全面的隐患排查，对发现的隐患整改到位，对施工人员进行全员安全教育，并做好死者家属的安抚及善后处理工作。目前，施工单位和死者蔡国华的家属协商并达成赔偿协议，并支付完赔偿金，死者蔡国华已经火化安葬。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失情况

（一）该起事故造成1人死亡。死者蔡国华，身份证号：432901196803183432，户籍地址：湖南省永州市零陵区接履桥镇集义村。

（二）造成直接经济损失人民币136万元。

四、事故发生的原因和事故的性质

（一）事故发生的原因。

事故调查组通过对事故现场勘察、取证、调查有关人员和查阅有关资料后，进行科学的分析，确认该起事故发生的原因如下：

1.直接原因：

蔡国华在感冒身体不舒服请假休息期间擅自进入工地施工现场，从高处坠落在电梯井钢结构脚手架上，颅脑损伤导致死亡。

2.间接原因：

海南金瑞鹏建筑工程有限公司对施工工人的安全教育和安全管理不够，工人安全意识淡薄，工人在请假时间，未消假、未报告就擅自进入作业区，而没有及时发现并制止。

调查发现蔡国华（死者）当天感冒身体不舒服并已经请假，班长杨天旭已经同意其在宿舍休息，并叮嘱其早点吃药，等感冒好了在上班。蔡国华请假前一天是在9楼砌内墙，其砌墙的地点距离电梯口还有一段距离，且9楼电梯口有约1米高的墙体。因本事故无目击证人，蔡国华在发生事故当天是怎么进入工地并坠落到电梯井钢管架上的，无法查证。

（二）事故性质

事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则对该起事故现场勘查取证、查阅调取相关档案资料、询问相关人员并进行科学、客观的分析研究，认定该起事故是一起意外伤亡事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位的处理建议

（一）海南金瑞鹏建筑工程有限公司对该起事故承担相应的民事责任。建议负责和死者家属协商处理死者安葬、补偿等事宜（双方已通过协商处理完毕）。

（二）建议澄迈县应急管理局上报省应急管理厅从国家应急管理部《安全生产综合统计信息直报系统》中核销该起事故。

六、事故防范措施

1、海南金瑞鹏建筑工程有限公司、海南金森源实业有限公司和澄迈县老城镇老城社区居民委员会老城居民小组要加强对员工的安全教育培训和现场安全管理，全面开展安全隐患排查，采取有效措施落实整改，防止类似事故再次发生，确保安全。

2、老城镇政府和县住建局要分别履行好属地监管和必威体育官方网站 监管职责，督促生产经营和施工单位全面落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理工作，有效防范生产安全事故的发生。