2017年11月7日20：20许，香山红叶建设有限公司在嘉峪关市南市区热源厂进行环保设施改造工程施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。 

事故发生后，按照《安全生产法》和《安全生产事故报告和调查处理条例》规定，市政府成立了由市安监局、市建设局、市监察局、市公安局、市总工会有关负责人为成员的事故调查组，并邀请市检察院，聘请专家参加了事故调查工作，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、认真分析，调查组已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和相关责任人提出了处理建议及事故防范措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故地点

嘉峪关市南市区热源厂

二、伤亡人员情况

三、直接经济损失：132万元。

四、工程概况及事故相关单位情况

（一）工程概况

工程名称：嘉峪关市南市区热源厂环保设施改造工程；工程地点：嘉峪关市南市区；工程内容：一号炉原环保设施拆除，新增加除尘、气力输灰、脱硫、脱硝系统，达标排放（排放标准见后）；包括原3号锅炉的除尘、脱硝、脱硫，排放标准提标（排放标准见后）；控制系统（改造）等；包括两台锅炉配套的低氮燃烧、自动化燃烧系统、脱硝尾部烟气改造；双电源电力改造；脱硝废水回用系统；新增加的设备基础。工程立项批准文号：嘉发改委投资【2017】65号；建设单位：嘉峪关市建设局；项目施工单位：香山红叶建设有限公司；项目监理单位：嘉峪关市科泰工程建设监理有限责任公司； 

（三）事故相关方概况

1、建设单位：嘉峪关市建设局

 2、施工单位：香山红叶建设有限公司；统一社会信用代码：9162020069035338xc；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）住所：山东省日照市东港区滨州路299#；法定代表人：郭峰；注册资本：壹亿零捌佰陆拾贰万伍仟元整；成立日期：1999年11月08日；营业期限：1999年11月08日至2029年11月07日；建筑业企业资质证书，证书编号：D237008376；有效期：至2021年03月29日；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑机电安装工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；环保工程专业承包壹级；电子与智能化工程专业承包贰级；消防设施工程专业承包贰级；防水防腐保温工程专业承包贰级；发证机关：山东省住房和城乡建设厅。安全生产许可证，编号：（鲁）JZ安许可证字[2016]110767-02；主要负责人：郭峰；单位地址：山东省日照市滨州路299号；许可范围：建筑施工；有效期：2014年12月28日至2017年12月27日；发证机关：山东省建筑工程管理局。

3、监理单位：嘉峪关市科泰工程建设监理有限责任公司。 统一社会信用代码91620200710224893H；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：甘肃省嘉峪关市迎宾东路2388号；法定代表人：杜爱霞；注册资本：壹佰万元整；成立日期：1998年04月06日；营业期限：1998年04月06日至2038年04月05日；工程监理资质证书，证书编号：E262000952；有效期：至2019年08月13日；资质等级：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级；发证机关：甘肃省住房和城乡建设厅。

五、事故现场及事故经过、救援情况

（一）事故现场情况

2017年11月7日20:21分，市安监局接110指挥中心电话通知，在嘉峪关市南市区热源厂发生一起安全生产事故，造成1人死亡，市安监执法人员到达事故现场后，香山红叶建设有限公司从业人员带领市公安局、安监局执法人员来到热源厂机房二楼外平台，告知从业人员周向非在进行布袋除尘设备钢架刷漆过程中，从约1.7米脚手架坠落。当晚现场状况为，钢架上方挂有一条已经断裂的安全带，钢架下方放置高约1.7米脚手架，脚手架附近有安全帽一顶，鞋一双，手套一双。市公安局对现场进行了勘察，并提取了物证。

2017年11月8日，嘉峪关市公安局调查发现香山红叶建设有限公司伪造事故现场情况后通知市安监局，并将相关证据材料进行了移交。市安监局随即通知事故调查组成员，会同公安局相关人员再次赶往事故现场进行调查取证，经查，死者周向非是在进行除尘器箱体吊装作业时高处坠落， 11月7日晚香山红叶建设有限公司指认的事故现场系伪造。

（二）事故经过及救援情况

2017年11月7日18:30许，香山红叶建设有限公司从业人员周向非带领冯宾宾、徐红雨、鲁晨光在嘉峪关市南市区热源厂进行除尘器构建吊装工作，周向非、冯宾宾、徐红雨、鲁晨光四人站在除尘器一层箱体内临时焊接的长约700mm的角钢横撑上，距离地面高约9米位置配合吊车吊装除尘器二层箱体，周向非站在除尘器西北角，冯宾宾站在除尘器西南角，徐红雨站在除尘器东南角，鲁晨光站在除尘器东北角，周向非负责指挥吊车以及冯宾宾、鲁晨光、徐红雨三人进行吊装作业，此时由于吊车吊着的二层箱体发生摆动，周向非失去平衡从除尘器顶部坠落至地面，冯宾宾、鲁晨光、徐红雨三人下至地面看到周向非口吐鲜血，随后，施工现场的工友开车将周向非送往嘉峪关市第一人民医院进行抢救，2017年11月7日19:40许，周向非经抢救无效死亡。

六、事故原因分析

（一）直接原因

香山红叶建设有限公司从业人员周向非在除尘器内部进行箱体吊装作业时，未系好安全带，导致其从高约9米处坠落至地面死亡。

（二）间接原因

1、施工单位项目部管理人员未到岗履职，现场安全生产管理工作缺失。

2、施工单位编制的除尘器专项吊装方案未经专家论证审核，未对从业人员进行方案交底、告知。

3、施工单位未对从业人员进行三级安全教育培训、岗前安全技术交底，导致从业人员安全意识淡薄，对施工现场存在的危险因素认识不足。

4、施工单位从事吊装作业的人员未经过培训并依法取得《登高架设作业特种作业操作证》。

5、施工单位、监理单位未督促、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品。

6、施工单位、监理单位对箱体吊装作业现场监管不到位，未对吊装作业现场安全条件进行确认，未对吊装作业进行监护。

七、事故性质：生产安全责任事故。

八、责任认定及处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

1、张剑，嘉峪关市南市区热源厂环保设施改造工程项目实际负责人，未督促、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，安排无资质人员从事吊装工作,对工程项目安全生产工作监督检查不到位，未能及时排查并消除现场存在的安全隐患，其行为涉嫌犯罪，建议将相关线索移交司法机关，依法追究其刑事责任。

2、王国斌，嘉峪关市南市区热源厂环保设施改造工程项目施工现场负责人，伪造事故现场，未对吊装作业现场安全条件进行确认，未对现场进行监护，未督促、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，安排无资质人员从事吊装工作,对工程项目安全生产工作监督检查不到位，未能及时排查并消除现场存在的安全隐患，伪造事故现场。其行为涉嫌犯罪，建议将相关线索移交司法机关，依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1、香山红叶建设有限公司，对工程项目安全管理不到位，工程项目部管理人员均未到岗履职，未对从业人员进行三级安全教育培训、岗前安全技术交底，安排无资质人员从事吊装作业，未督促、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，对施工现场监督检查不到位，未及时排查并消除现场存在的安全隐患。违反《安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”；第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”；第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”；第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”对本起事故的发生负有管理责任。建议市安监局依据《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：第一项发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，给予行政处罚。

2、郭峰，香山红叶建设有限公司法定代表人。对工程项目安全管理不到位，对施工现场监督检查不到位，未能及时排查并消除现场存在的安全隐患。违反《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”对本起事故发生负有领导责任，建议市安监局依据《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”之规定，对其给予上一年年收入百分之三十的行政处罚。

3、高月坤，香山红叶建设有限公司项目经理，嘉峪关市南市区热源厂环保设施改造工程项目经理，未到岗履职，对工程项目安全生产工作监督检查不到位，未对从业人员进行三级安全教育培训、岗前安全技术交底，未能及时排查并消除现场存在的安全隐患，违反《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”对本起事故发生负有领导责任，建议市安监局依据《安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”之规定，对其给予上一年年收入百分之三十的行政处罚

（三）、建议由建设部门按照必威体育官方网站 法律法规依法进行处理的责任单位及责任人员

1、嘉峪关市科泰工程建设监理有限责任公司，履行监理职责不到位，对工程项目安全管理不到位，未对进场作业的从业人员进行资格审核，对施工现场监督检查不到位，未督促、教育从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，未能及时排查并消除现场存在的安全隐患。违反《建筑法》等法律法规相关规定，对本起事故发生负有管理责任，建议由市建设局按照相关法律法规依法予以处理。

2、张雅蓉，嘉峪关市科泰工程建设监理有限责任公司从业人员，嘉峪关市南市区热源厂环保设施改造工程项目总监理工程师，履行监理职责不到位，对施工单位从业人员资格、吊装专项施工方案审查不到位，对工程项目安全生产工作监督检查不到位，未能及时排查并消除现场存在的安全隐患。违反《建筑法》等法律法规相关规定，对本起事故发生负有领导责任，建议由市建设局按照相关法律法规依法予以处理。

十、防范和整改措施

（一）香山红叶建设有限公司要深刻吸取事故教训，严格执行《安全生产法》等法律法规，在今后的施工过程中，要认真履行企业安全生产主体责任，进一步完善、落实安全生产责任制、安全生产规章制度和各工种操作规程，要按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》要求，保证特种作业人员持证上岗。加强对从业人员三级安全教育培训和岗前安全技术交底，提高从业人员的安全意识，坚决杜绝“三违”现象的发生。要加强对项目部的管理，确保项目部人员到岗履职。加强对施工现场安全生产工作的监督检查，落实安全措施，消除各类隐患，确保安全施工。

（二）嘉峪关市科泰工程建设监理有限责任公司要严格按照《安全生产法》、《甘肃省安全生产管理条例》等有关法律法规要求，严格履行监理职责。在今后的工作中，要督促施工单位严格落实安全生产管理制度，加强对施工现场的安全管理，加强对施工方报备管理人员到岗履职情况的管理，对从事特种作业人员要进行资格审查，确保从业人员持证上岗，针对监理过程中发现的各类安全隐患，要责令施工单位立即整改，并对整改情况进行全过程跟踪，确保隐患整改到位，保证施工作业安全。

（三）嘉峪关市建设局要认真贯彻落实习近平总书记关于推进北方地区冬季清洁取暖的重要指示精神，省委省政府关于做好能源保障供应，严守能源安全生产红线的安排部署以及嘉峪关市冬季能源领域安全生产保障温暖过冬工作会议精神，加强必威体育官方网站 主管部门的监管责任，始终把人民群众生命安全放在第一位，坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管，坚持管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全，加强能源领域安全生产，狠抓各项安全防范责任措施落实，有效防范和坚决遏制各类生产安全事故发生。