2018年5月29日18时15分左右，池州茅迪矿业有限公司开展绿色矿山创建，在建设原料加工中心一号厂房，安装钢结构大棚屋面彩钢瓦时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，事故等级属一般事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，经区政府同意，区安全监管局牵头成立了由区监察委、区总工会、区住建委、区环保局、区经信委、市公安局贵池分局组成的池州茅迪矿业有限公司“5？29”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组坚持依法依规、科学严谨、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、科学分析和论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下。

一、相关单位基本情况

池州茅迪矿业有限公司基本情况：池州茅迪矿业有限公司成立于2016年10月，位于池州市贵池区墩上街道塔山村，距池州市区40公里。该企业属有限责任公司，法定代表人：孙大凯，注册资本：二千万元整，经营范围：白云岩开采、建筑用石料加工、销售。2017年11月，池州茅迪矿业有限公司启动绿色矿山创建工作，制定了创建方案，并报区环保局，市国土资源局备案。2018年1月，该公司开始建设原料加工中心一号厂房钢结构大棚，完成了钢结构大棚设计、图审等工作，邢庭东为现场负责人，陈伟为现场安全员。

安徽鸿路钢结构（集团）股份有限公司基本情况：安徽鸿路钢结构（集团）股份有限公司成立于2002年9月，位于安徽省合肥市双凤工业区，法定代表人：王军民，注册资本：三亿四千万元，经营范围：钢结构、彩板制作安装等。2018年2月，池州茅迪矿业有限公司与安徽鸿路钢结构（集团）股份有限公司签订了原料加工中心一号厂房钢结构大棚总承包施工合同，建设面积1.7万平方米，工程总造价八百万元。张奎为现场负责人。

安徽千达钢结构有限公司基本情况：安徽千达钢结构有限公司成立于2017年1月，位于安徽省长丰县双凤经济开发区，法定代表人：刘伟，注册资本：八百万元，经营范围：钢结构工程设计、制作、安装及相关材料销售等。2018年3月28日，安徽鸿路钢结构（集团）股份有限公司与安徽千达钢结构有限公司签订了《劳务用工合同》、《劳务用工安全管理责任书》，由安徽千达钢结构有限公司承建池州茅迪矿业有限公司原料加工中心一号厂房钢结构大棚安装施工，合同总价一百万元。

二、事故发生经过和救援情况

2018年4月初，安徽千达钢结构有限公司刘伟组织施工队伍，进场安装施工池州茅迪矿业有限公司原料加工中心一号厂房钢结构大棚。钢结构大棚底面建筑尺寸136*139米，呈品字形状，檐口高10米，最大高度16米，为单层钢结构厂房。事故发生前，钢结构大棚立柱、横梁安装施工已结束，正在进行屋面、墙面彩钢瓦安装施工，已完成工程进度的70%。

2018年5月29日当天，池州茅迪矿业有限公司原料加工中心一号厂房钢结构大棚进行屋面、墙面彩钢瓦安装施工。刘伟安排耿尹等10名工人分散在大棚顶部由北向南顺向临时抬、铺彩钢瓦，未用铆钉在钢横梁上逐块固定彩钢瓦。每块彩钢瓦长55米、宽0.76米、厚0.6毫米，最大荷载240公斤/平方米。刘伟、张奎、邢庭东、陈伟在施工钢结构大棚现场进行不间断检查巡查。候亚东、张宇云在安装现场进行安全管理和监护。18时15分左右，安装工人陆续下班。耿尹未系安全带，沿着大棚顶部钢横梁由南向北走向大棚北边檐口，准备下班。当他走到大棚14-15轴交H-J轴时，不慎跌倒在未固定的彩钢瓦上，身体从40厘米宽的彩钢瓦临边预留伸缩缝隙坠落至水泥地面，身体呈右侧趴卧姿势。当时，候亚东在钢结构大棚水泥地面，看到耿尹坠落后，立即跑过去，并拨打120急救电话。刘伟、张奎、邢庭东、陈伟等人闻讯后，先后立即赶到事故现场。10分钟后，青阳县120急救人员到达事故现场，检查认定耿尹当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失160万元。死者：耿尹，男，30岁，安装工人，住址：安徽省长丰县朱巷镇朱巷村商场组，身份证：340121xxxxxxxx7358。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

经现场勘查和分析，钢结构大棚顶部的钢横梁距离水泥地面高度16米。安装工人耿尹在未采取个人安全防护措施的情况下，在棚顶钢横梁上冒险行走，身体失去平衡，从高处坠落至地面，当场死亡，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、企业安全生产主体责任落实不到位。安徽千达钢结构有限公司承建池州茅迪矿业有限公司原料加工中心一号厂房钢结构大棚，未设立安全管理机构，未建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，未制定安全生产规章制度和操作规程，未开展安全隐患排查治理等工作，未认真落实安全生产主体责任，安全生产管理混乱。

2、屋面彩钢瓦安装施工违反安全操作规程。安徽千达钢结构有限公司未制定钢结构大棚屋面彩钢瓦吊装、安装等施工安全技术措施，未对屋面彩钢瓦临边预留伸缩缝隙采取安全防护措施，现场安装工人凭着经验操作，把彩钢瓦临时顺向铺设在钢横梁上，未及时加固每块彩钢瓦，导致未达到有效荷载承重。

3、安全培训教育不到位。安徽千达钢结构有限公司对建设施工临时用工安全管理较乱，安全教育培训针对性不强，未开展安全风险辨识，培训内容过于简单。安装作业人员未持登高架设作业证上岗，安全意识淡薄，安全防范措施不到位。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起企业安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，从业人员安全防范意识不强、违规违章操作而导致发生的生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

1、耿尹，安徽千达钢结构有限公司安装工人，安全意识淡薄，登高作业未采取相应的个人安全防范措施，违规违章作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第五十四条的规定和《建设工程安全生产管理条例》第三十三条的规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。

2、刘伟，安徽千达钢结构有限公司法定代表人，池州茅迪矿业有限公司原料加工中心一号厂房钢结构大棚安装施工主要负责人，履行安装施工安全生产管理职责严重不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条、第二十三条，以及《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条规定，建议处罚款30000元。

3、安徽千达钢结构有限公司，未能认真落实安全生产主体责任，未设立安全管理机构，未建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，未制定安全生产规章制度和操作规程，未开展安全隐患排查治理等工作，未能有效落实相关的安全防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的有关规定、《建设工程安全生产管理条例》第二十三条的有关规定，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条等有关规定，建议处罚款300000元。

4、张奎，安徽鸿路钢结构（集团）股份有限公司驻池州茅迪矿业有限公司原料加工中心一号厂房钢结构大棚建设施工现场负责人，督促钢结构大棚安装单位履行安全管理职责不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的有关规定，对这起事故发生负一定的管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的有关规定，建议处罚款9999元。

5、池州茅迪矿业有限公司，该公司原料加工中心一号厂房钢结构大棚建设施工缺少监理单位管理，落实建设工程管理程序不到位；未能有效督促施工单位加强安全管理，落实各项安全措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条的有关规定，对这起事故发生负一定的安全管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的有关规定，建议处罚款50000元。

6、邢庭东，池州茅迪矿业有限公司原料加工中心一号厂房钢结构大棚建设施工的现场负责人，履行安全生产管理职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的有关规定，对这起事故发生负一定的管理责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的有关规定，建议处罚款9000元。

7、墩上街道党工委、办事处未严格贯彻落实区委、区政府关于“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，未理顺对辖区内工矿企业建设工程管理职责，城建分管负责人和城建管理人员对池州茅迪矿业有限公司原料加工中心一号厂房钢结构大棚情况不清楚，监管不力，履行工作职责不到位。建议：（1）责成墩上街道党工委、办事处主要负责同志向区委、区政府作出深刻书面检查。（2）区监察委和墩上街道纪委按照干部管理权限，对墩上街道城建分管负责人何君武予以通报批评；对城建办副主任胡旺胜予以行政错误立案调查。

六、事故防范及整改措施

1、各地各有关部门和单位要进一步提高政治意识、责任意识和大局意识，高度重视绿色矿山创建货场大棚建设工程安全的紧迫性、重要性，严格按照“党政同责、一岗双责、失职追责、齐抓共管”和“管必威体育官方网站 必须管理安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，牢固树立安全发展理念，严守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，切实做好绿色矿山创建期间货场大棚建设工程施工的安全生产监督管理工作。各地各有关部门和单位在指导督促矿山企业开展创建时，一定要坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，督促企业抓好绿色矿山创建货场大棚建设工程安全生产管理工作，尤其要重点检查建设工程规划与设计、施工单位资质、安全教育培训、作业现场安全措施落实、现场安全管理和监护等情况，坚决防范安全事故再次发生。

2、墩上街道办事处要牢固树立 “红线意识、底线思维”， 切实履行“属地管理”安全生产工作职责，全面加强安全生产工作，切实开展辖区内工矿商贸企业安全生产检查和隐患排查治理，督促企业整改安全管理方面存在的薄弱环节和事故隐患。

3、事故相关企业要切实加强安全生产管理，健全安全管理机构，严格落实安全生产责任制；要针对钢结构彩钢瓦大棚建设工程，完善相关的建设程序，督促安装施工单位强化作业现场安全管理和监护力度。同时，要开展一次全方位的安全警示教育活动，重点分析事故经过和原因，并对相关责任人员进行处理、通报，做到人人受警示，人人受教育。