2023年5月31日10时37分许，铜陵市天门钙业公司有限责任公司在进行2号窑安装保温板施工作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接损失200余万元。

事故发生后，义安区政府、市应急局、区应急局、天门镇相关负责同志立即赶赴现场，了解事故情况。市委、市政府高度重视，市委常委、常务副市长何田立即做出批示，要求尽快查明原因，妥善处置好善后工作，认真吸取事故教训，全面排查整治安全隐患，坚决压实企业主体责任，落实安全防范措施，把事故消除在萌芽状态。区委、区政府要求务必汲取事故教训，举一反三，在全区范围开展安全检查，杜绝类似事故再次发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，经区政府授权，区应急局牵头成立了铜陵市天门钙业公司有限责任公司“5·31”生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区应急局为组长单位，区公安分局、区市场局、区经信局、区生态环境分局、区总工会、天门镇为成员单位，开展事故调查工作，并邀请区纪委监委派员参与事故调查。同时，根据需要聘请2名应急管理专家参加调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，调阅相关资料，对相关人员进行调查询问，通过现场勘验、回放监控、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，通过对事故暴露出的问题和教训的认真分析，提出了防范措施建议。

经事故调查认定，铜陵市天门钙业公司有限责任公司“5·31”高处坠落事故是一起因现场管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位及相关单位概况

1.铜陵市天门钙业有限责任公司

铜陵市天门钙业公司有限责任公司(以下简称：天门钙业公司)是原铜陵县招商引资项目，总投资2000万元。企业法定代表人：张*，企业统一社会信用代码：913407647668******。公司2004年成立，位于铜陵市义安区天门镇板桥村***，注册资本：800万元；公司主要生产经营：活性氧化钙。

2004年公司投资建成年加工3.3万吨石灰项目，工艺流程：加石料和煤在窑内加温起混合反应，即成品再经皮带打入料口，2017年7月，公司开始投资升级改造环保设备、改善生产自动化、厂区生产无尘化等工作，2018年新增年产0.8万吨石灰精加工项目。2020年元月份公司进入规模以上企业。2022年销售额：8248万元，全年缴纳各项税费：205万元。公司员工16名，其中生产一线工人4名，全自动化生产。

2022年10月，天门钙业公司在区经信局进行了“铜陵市天门钙业公司有限责任公司生产设施技术升级改造项目”备案（项目代码：2209-340721-07-02-852395），希望通过生产设施技术升级改造，达到降低企业污染物排放、能源损耗，满足污染物排放控制和能源消耗控制要求的目的。

2.池州市锦鹏钢结构有限责任公司

池州市锦鹏钢结构有限责任公司（以下简称“池州锦鹏公司”）成立于2012年11月，注册资金50万元。企业法定代表人：张*进，企业统一社会信用代码：91341723MA2N******。是一家钢结构构件、五金件、机械加工、金属材料、机械设备、保温材料销售于一体的生产加工企业。

3.青阳县信安吊装工程有限公司

青阳县信安吊装工程有限公司（以下简称“信安吊装公司”）成立于2022年7月，住所：池州市青阳县经济开发区东河园66号，实际控制人：张*富，企业统一社会信用代码：91341723MA8P******。公司是一家专业承接各类厂房吊装、厂房设备搬迁、大型设备吊装、钢结构安装等综合性服务型企业。公司现有各类吊车8辆，其中额定载重量25吨四辆、30吨一辆、55吨一辆、130吨一辆、随车吊一辆。

（二）事故单位安全管理情况

天门钙业公司2018年获得职业健康安全管理体系认证、环境管理体系认证、质量管理体系认证。2018年天门钙业公司建立了以安全责任制为主体的安全管理制度，配备了1名兼职安全管理人员，但全员安全生产制不健全，主要负责人未取得安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证，公司生产设施技术升级改造项目未按照备案要求履行安全设施“三同时”手续。

池州锦鹏公司2020年建立了以安全责任制为主体的安全管理制度，公司下设工程管理部、工程业务部、物资部、财务部等4个部门，负责公司的总体规划及运营，公司现有职工8名，其中工程技术和工程管理人员共2名，初级技术管理人员2名。

（三）事故单位安全生产管理协议签订情况

2023年5月15日，天门钙业公司为实施生产设施技术升级改造项目，和池州锦鹏公司签订了《工程施工协议》，其中工程内容：钢构制作安装（包干价）约1100平方米；工程总价：人民币贰拾陆万元整；工程工期：2023年5月20日至2023年6月5日。5月23日，池州锦鹏公司工人开始进场施工，同时租赁了信安吊装公司的吊车，协助进行钢结构及保温隔板的安装工作。天门钙业公司虽然和池州锦鹏公司签订《工程施工协议》，但未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

（四）事故发生经过

5月31日上午6:50左右，池州锦鹏公司工人吕*宝、朱*余、王*民、陈*良等四人到了天门钙业公司，根据工作安排，为天门钙业公司2号窑安装保温层做准备工作。7:10左右，信安吊装公司吊车司机曹*安将吊车（皖R479**）开至天门钙业公司1号窑旁，将安装保温层需要的彩钢板吊运至彩钢板棚顶。随后，曹*安驾驶吊车用吊篮将王*民、朱*余吊至彩钢板棚顶上方进行2号窑安装保温板作业，吕*宝在地面做小工，通过拉绳为朱*余、王*民、陈*良三人提供作业所需工具。9:41左右，信安吊装公司调度员杨*典开车带着张*富来到天门钙业公司厂区内，张*富要接吕*宝出去办理贷款，杨*典到达厂区后，来到吊车旁和曹*安进行交谈。此时，陈*良和吕*宝正在窑顶系吊彩钢板的绳子，9:50，陈*良和吕新*宝从窑顶下至地面，吕*宝将安全帽、手套、工作服交给杨*典，并叮嘱杨*典帮他顶一下岗，后便离开天门钙业公司（和张*富去办理贷款），杨*典戴上吕新宝的安全帽，通过巡检爬梯爬到了彩钢瓦棚顶（事故平台，示意图1）。此时吊篮降到平台悬空放置，陈*良到达彩钢板棚顶平台与朱*余对换了工位，爬上吊篮后，陈*良和王*明在吊篮内升至15m高度处进行彩钢板安装，朱*余则从吊篮下来，在事故平台上通过定滑轮将彩钢板往上拉。10:37许，杨*典在事故平台走动过程中不慎踩到彩钢板棚顶支撑梁板之间的薄弱处（示意图2），导致彩钢板棚顶垮塌，杨*典失足跌落至地面（距离地面高7m，示意图3）。

示意图1

示意图2

示意图3

)

1.人员伤亡情况

本次事故共造成1人死亡，死亡人员情况如下：

杨*典，男，安徽省池州市青阳县十里岗村****，身份证号：342923199606******。

2.直接经济损失

按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计，事故造成直接经济损失200余万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生时，朱*余正在事故平台上通过定滑轮将彩钢板往上拉，听到彩钢板棚顶破裂的声音，随后，朱*余从事故平台杨*典跌落处往下看，看到杨*典在地上趴着，安全帽摔到旁边，朱*余从巡检爬梯下至地面，看到杨*典嘴上有血，见此情景，朱*余随后到吊车旁叫上曹*安，两人一起来到杨*典身旁；10:39，朱*余电话报告张*进，张*进也电话联系了张*富，确认死者是否是信安吊装公司工作人员；10:41，朱*余拨打了120急救电话，10:48，曹*安将陈*良、王*民吊运至地面，10：57，天门钙业公司生产厂长（现场巡查人员）周*和发现杨*典摔至地面，随后电话报告了张*，10:59,120救护车到达天门钙业公司事故现场，并将杨*典抬上救护车立即运至铜陵市人民医院，曹*安随120救护车一同前往，11:46，杨*典经抢救无效死亡。12:20，张*将事故情况上报了天门镇政府。

区应急局接报后，立即赶赴现场，并于13:53到达现场，14:00，区应急局按相关规定进行了事故信息上报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，区委常委、常务副区长卞国辉，市应急局党委委员、总工程师胡谦，天门镇相关负责人也立即赶往现场，了解人员救治和善后情况，查看事故现场，并在企业召开事故现场会议，对善后处置、事故现场保护等相关工作进行了部署安排。

（三）善后情况

事故发生后，义安区委、区政府要求天门镇配合天门钙业公司等成立善后工作小组，负责死者的善后工作，依法依规与死者家属充分沟通协商，后达成一致意见。6月4日，签订了死亡赔偿协议，家属情绪稳定，善后事宜处理结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1.施工现场无专职安全管理人员，死者进入施工现场无人发现，无人制止，由于现场无人管理，死者未被安排具体事务，却在彩钢板棚顶逗留（超过40分钟）。

2.死者对施工现场风险辨识不到位，踩到彩钢板棚顶支撑梁板之间的薄弱处,由于死者体重较重，彩钢板棚顶支撑不住其体重而折弯形成孔洞，导致其失足跌落至地面。

（二）间接原因

1.天门钙业公司未与池州锦鹏公司签订安全生产管理协议，未明确各自的安全管理职责，也未采取相应的安全措施，未安排专职安全管理人员对作业现场进行安全检查与协调。

2.天门钙业公司对外来施工单位人员安全生产教育和培训不到位，对施工现场安全生产隐患排查不全面，虽安排生产厂长进行现场巡查，但实际巡查不到位。

3.池州锦鹏公司是天门钙业公司技术升级改造项目施工安装单位，应对其施工安装作业现场进行安全管理，但施工现场只有4名作业人员，朱*余作为临时负责人代为管理，现场管理不到位。

4.池州锦鹏公司施工前未制定施工作业方案，对从业人员安全教育和培训不到位，现场作业人员对自身作业风险辨识不到位，没有认识到彩钢板棚顶边缘处不牢固，且彩钢板棚顶承重力有限。

5.池州锦鹏公司朱*余作为临时负责人，不知道自身在安全生产方面的权利和义务，擅自同意本公司作业人员离岗，且未发现外公司员工顶岗进入施工区域。

6.池州锦鹏公司吕*宝从作业岗位离开时，安排杨*典顶岗，但未交待清楚作业过程和作业场所中的注意事项，使得杨*典擅自爬上彩钢板棚顶（事故平台）逗留。

7.张*富，在未经过天门钙业公司或池州锦鹏公司主要负责人同意的情况下，擅自将施工作业中的吕*宝带离施工作业现场，导致在实际施工中只能由杨*典顶替吕*宝。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.天门钙业公司。未严格落实安全生产主体责任，安全管理制度落实不到位，施工现场安全生产隐患排查不到位，未与池州锦鹏公司签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，对外协作业人员安全教育和培训不到位，现场安全管理不到位，公司法定代表人张虎未经专门培训取得安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证。

10:37，事故发生，12:20，天门钙业公司法定代表人张*才电话报告到天门镇政府，不符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第9条规定，没有在规定的时限内报告事故，具有迟报事故的行为。

2.池州锦鹏公司。施工前未制定具体作业方案，法定代表人只是口头安排临时负责人朱*余代为现场安全管理；公司对从业人员安全教育和培训不到位，导致从业人员不具备必要的安全生产betway必威官方网站 ；现场安全管理不到位。

（二）负有监管责任的属地政府

天门镇政府。依法履行属地安全管理职责不到位，对镇内企业的施工安装现场安全检查不够，督促企业落实安全生产主体责任不到位。

（三）负有监管责任的有关部门

1.区经信局。按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全”工作要求，未对天门钙业公司其备案的技术改造项目加强安全管理。

2.区应急局。落实“三个狠抓”专项行动不够深入，对天门钙业公司安全设施“三同时”和外协作业制度执行情况监督检查不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员（1人）

杨*典，青阳县信安吊装工程有限公司调度员，风险辨识不到位，安全防范意识不强，盲目进入施工危险区域，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议（6人）

1.张*，男，铜陵市天门钙业有限责任公司法定代表人，公司安全生产第一责任人，未与外来施工单位签订安全生产管理协议，对外来施工人员安全生产教育和培训不到位，履行企业安全生产主要负责人职责不到位，对事故的发生负有领导责任。

处罚建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[]之规定，建议由区应急局对其进行处罚。

2.张*进，男，池州市锦鹏钢结构有限责任公司法定代表人，未制定施工具体作业方案，对员工安全教育和培训不到位,作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。

处罚建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定，建议由区应急局对其进行处罚。

3.周*和，男，铜陵市天门钙业公司有限责任公司生产厂长，对施工现场管理不到位，巡查不到位，对事故的发生负有一定责任。

处罚建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急局对其进行处罚。

4.朱*余，男，池州市锦鹏钢结构有限责任公司工人，现场施工临时负责人，不具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，不知道自身在安全生产方面的权利和义务，现场安全管理落实不到位，对本次事故的发生负有一定直接责任。

处罚建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急局对其进行处罚。

5.吕*宝，男，池州市锦鹏钢结构有限责任公司工人，违规离开作业现场，安排其他公司员工帮其顶岗，且安全交底不到位，对事故的发生负有直接责任。

处罚建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条[]之规定，建议由区应急局对其进行处罚。

6.张*富，男，青阳县信安吊装工程有限公司实际控制人，在未经过天门钙业公司或池州锦鹏公司主要负责人同意下，擅自将吕*宝带离作业现场，后其公司员工顶岗过程中发生事故，对事故的发生负有直接责任。

处罚建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急局对其进行处罚。

（四）对事故单位的行政处罚建议

1.铜陵市天门钙业有限责任公司，作为建设单位，全员安全生产责任制落实不到位、安全管理规章制度尤其是对外协单位安全管理不到位，未与池州锦鹏公司签订安全生产管理协议，对外来施工人员安全教育和培训不到位，对事故的发生负有主要责任。

处罚建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[]之规定，建议由区应急局对其进行处罚。

2.池州市锦鹏钢结构有限责任公司，作为施工单位，未制定现场具体作业方案；公司对从业人员安全教育和培训不到位，导致从业人员不具备必要的安全生产betway必威官方网站 ；现场安全管理不到位，对此次事故发生负有重要责任。

处理建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由区应急局对其进行处罚。

六、事故主要教训

（一）天门钙业公司未严格落实安全生产主体责任。一是全员安全生产责任制落实不到位；二是外来施工单位安全教育和培训不到位；三是未与外协单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未安排专职安全管理人员对作业现场进行安全检查与协调；四是生产设施技术升级改造项目未依法履行“三同时”手续。

（二）池州锦鹏公司未加强作业现场安全管理，施工作业前未制定具体作业方案，对从业人员安全教育和培训不到位。

（三）天门镇未能严格督促企业落实全员安全生产责任制和外协单位安全管理，未能切实提高企业主体责任落实。

（四）有关部门履行安全监管责任仍需加强。区经信局、区应急局履行各自安全监管职责方面存在不足，对企业安全生产工作督促指导不到位和检查力度不够。

七、事故防范措施和建议

（一）天门钙业公司要深刻汲取事故教训，加强事故警示教育，加强对外协单位的管理，要签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，采取相应的安全措施，并安排专职安全管理人员对作业现场进行安全检查与协调。认真开展隐患排查，落实全员安全生产教育和培训，提高员工安全风险辨识水平，强化安全管理人员能力；并对新、扩、改建项目要依法履行“三同时”手续。加强对项目施工现场的安全管理，防范类似事故的再次发生。

(二)池州锦鹏公司要强化从业人员安全教育和培训，加强安全管理，作业前要制定作业方案,并开展安全隐患排查，消除施工风险，确保施工安全。

(三)天门镇作为承担属地管理责任主体，应当按照《安全生产法》第九条第二款的要求，履行职责，加强对本区域内生产经营单位安全生产状况监督检查。

(四)区经信局应按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全”的法定职责，在职责范围内对辖区内技改项目安全生产工作实施监督管理。

(五)区应急局要认真吸取“2023.5.31”高处坠落事故教训，加大执法力度，对辖区内企业的外协单位管理方面进行全面检查，排除事故隐患，督促企业落实安全生产主体责任，夯实企业的安全生产工作基础。