2022年3月16日下午12:49左右，在铜陵新鹏程建材有限公司（以下简称“新鹏程建材公司”）3#骨料发送系统平台，合肥丽清环保设备有限公司（以下简称“丽清环保公司”）施工过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人受伤。

事故发生后，丽清环保公司人员立即拨打120，将伤者张*杰送至铜陵市人民医院进行抢救。2022年3月18日凌晨2:00左右，张*杰经抢救无效死亡。之后，新鹏程建材公司负责人向新桥办、区应急局报告事故。

接到事故报告后，区应急局和新桥办相关负责人立即赶往事故现场，勘察事故现场，询问事故情况，要求事故单位立即封闭事故现场，做好善后事宜。区委、区政府对此高度重视，要求尽快查明事故原因，举一反三，采取切实措施，严防各类生产安全事故发生。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经区政府授权，成立铜陵新鹏程建材有限公司“2022·3·16”高处坠落事故调查组。事故调查组由区应急局为组长单位，区经信局、区公安分局、区总工会、新桥办为成员单位，并邀请区纪委监委参加事故调查工作，同时聘请2名应急管理专家，依法对此起事故进行全面调查。

因受新冠肺炎疫情影响，根据市、区疫情防控相关规定要求，事故调查组于4月8日进驻事故现场，开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位及项目建设情况

1.新鹏程建材公司

新鹏程建材公司成立于2020年9月21日，刘*亮任法定代表人、郭*华任经理，企业住所地为安徽省铜陵市新桥办事处新桥新村，企业注册资本为6000万元。公司经营范围为：建材加工及销售，建筑石料破碎筛分，建筑骨料、机制砂、细砂、石粉、石英砂加工，石料的收购及销售等；企业统一社会信用代码：91340706MA2W8*****。

新鹏程建材公司砂石骨料项目分为二期建设，一期产能为350万吨/年，二期建成后全部产能为1010万吨/年。该项目一期工程骨料、机制砂成品生产线由安徽海螺建材设计研究院有限责任公司设计，项目建成后，主要产出三种级配骨料及机制砂。该项目生产工艺系统包括：一级、二级、三级破碎，整形破碎，两级筛分系统，机制砂系统，骨料和石粉成品储存、发运系统。项目架构包括：除泥系统、一级破碎车间、二级破碎车间、一级筛分车间、三级破碎车间、破碎整形车间、机制砂系统、成品储库储存及发运系统、电控系统、供气供电系统等。项目总投资为1.72亿元，其中工程投资1.38亿元。2021年10月，该项目开始建设，2021年12月项目建设基本完成，之后项目开始系统试车，事故发生时项目处于系统调试、逐步完善、局部整改阶段。

事故发生时，新鹏程建材公司尚未建立安全生产管理机构，仅有一名安全员丁*兵，且未持有在有效期内的安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证。虽然制定了应急预案，但未经专家评审、未备案、也未演练。

2.丽清环保公司

丽清环保公司成立于2001年5月19日，高*任法定代表人、董事长，王*富任分管安全的副总经理，刘*忠任安全部长，企业住所地为安徽省合肥市肥西县桃花镇长安工业聚集区樱花路18号，企业注册资本为2400万元，现有员工92人，统一社会信用代码为：9134012372851*****，占地面积37亩，企业通过标准化三级验收，公司经营范围为：环境保护专用设备制造、销售，土壤及场地修复设备制造，除尘技术装备制造，碳减排、碳转化、碳捕捉、碳封存技术研发等。

（二）事故单位安全生产管理协议签订情况

2021年8月10日，新鹏程建材公司与丽清环保公司签订《安全生产管理协议书》，双方明确了彼此的安全责任，约定了“乙方（丽清环保公司）在甲方（新鹏程建材公司）经营区域内和新桥矿业有权管辖的作业区内发生安全事故时，必须立即组织抢救抢修，如实向市安监局报告……”，并规定“协议有效期六个月”，事故发生时，双方安全生产管理协议书已过期，之后未续签安全生产管理协议。

（三）劳务用工情况

2021年8月10日，丽清环保公司与乐平市彭殷劳务服务有限公司（以下简称“彭殷劳务公司”）法定代表人、总经理彭*发签订了《除尘系统安装合同》，合同约定：丽清环保公司委托彭殷劳务公司承担除尘系统及气力输送系统安装，安装设备包括29套除尘系统设备、20套气力输送系统及相关附件。因工作需要，聘用劳务人员张*华、张*和、张*杰、邢*召等4人在新鹏程建材公司现场安装设备，并派出彭殷劳务公司员工徐*平（购买了工伤保险）作为带班班长现场负责，但劳务人员张*华、张*和等4人没有购买工伤保险。

3月5日，徐*平、张*华、张*和、张*杰等人进入新鹏程建材公司开始施工。此后，新鹏程建材公司仅对彭*发开展了2021年度安全教育培训，未对其他人员开展安全教育培训；2022年以来，新鹏程建材公司未对以上人员进行安全教育培训，仅在日常工作中进行了口头安全提醒。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年3月16日上午7:40左右，新鹏程建材公司分管设备、能源的副经理杨*云通知徐*平：“今天不做设备安装工作，做安全调试、整改工作，同时悬挂安全警示牌”。8:00左右，杨*云调度丽清环保公司等外协单位人员进入现场施工，在作业前准备阶段，丽清环保公司人员发现施工所需的等离子切割机喷嘴坏了，遂暂停上午的调试、整改工作，由徐*平去铜官区购买新喷嘴。由于上午没有施工，杨*云要求现场人员提前吃午饭，中午提前开始工作。

11:30左右，相关人员进入现场开始作业，徐*平安排张*杰、张*和去3#骨料发送系统平台（离地面+5.915m）搬运等离子切割机，自己和张*华前往二次破碎系统，开始环保测孔焊接作业。12:10左右，徐*平带张*和经扶梯上到3#骨料发送系统平台，徐*平安排张*和带着张*杰将等离子切割机搬至3#骨料发送平台下料口旁的空地。之后，徐*平和张*华去了500m外的二次破碎系统。张*杰、张*和找来两根木杠，将重40Kg左右的等离子切割机固定在木杠上，张*杰在前、张*和在后，沿着扶梯将等离子切割机抬上3#骨料发送系统平台。

12:46左右，张*和、张*杰将等离子切割机抬至平台下料口旁的空地（位于平台的东南侧），张*和说：“我要休息会，抽根烟”，然后便靠在栏杆边休息。12:48左右，张*杰独自走向平台西北侧，查看拆卸除尘风机螺栓需要何种扳手，在平台东侧有一个南北方向的孔洞（南北方向长2.110m，东西方向宽1.048m）、在西侧有一个东西向的孔洞（南北方向宽0.659m，东西方向长2.365m），二孔呈“L”形分布，均未设置安全防护设施，张*杰从东南往西北方向斜着跨越东西向孔时，不慎跌落至地面。

（二）事故应急处置情况

事故发生时，张*和靠在平台东南侧的栏杆上休息，距离张*杰掉落位置约7m；听到“轰”的一声后，赶紧跑到东西向的孔洞旁往下看，发现张*杰躺在孔洞下方靠东边的地面（+0.000m）上。12:49，张*和打电话给张*华（张*杰的哥哥）说：“你弟弟摔下去了”，随后，张*和跑到平台下，看到张*杰仰着躺在地上，头朝东、脚朝西，眼睛闭着，已经说不出话了。

事故发生时，徐*平和张*华正在做环保测孔焊接，张*华接到张*和电话后，立即和徐*平一同赶往3#骨料发送系统平台，12：55左右，徐*平和张*华赶到平台下方，看到张*杰呈“大”字形仰面躺在地上，后脑勺出血，呼吸急促，人已经昏迷，头部东南方向几米处是他滚落了的安全帽，张*华吓得瘫在地上。徐*平立即要张*和去厂房外，把私家车开过来，准备用私家车把张*杰送往医院。徐*平又看了一下张*杰的受伤情况，为防止造成二次伤害就没有扶张*杰，只是抓着张*杰的手喊“小张，小张”，没有回应。13:00左右，徐*平拨打了120急救电话。13:30左右，救护车到达现场，徐*平跟随救护车，张*华与张*和开着私家车一同前往医院。13:50左右，张*杰被送至铜陵市人民医院。到医院后，徐*平垫付了医疗费用，并打电话告知了彭*发，彭*发于是打电话告知丽清环保公司负责人，该公司立即安排员工廖*明到市人民医院了解救治情况。廖*明到达医院了解情况后，立即报告高*：“一人受伤，还在抢救中”，高*于是又派刘*忠从合肥赶往铜陵，因疫情防控需要和核酸检测，刘*忠于3月17日上午赶到铜陵市人民医院。

事发当日13:25，杨*云接到新鹏程建材公司电气负责人韩*的电话，得知丽清环保公司的人从3#骨料发送系统平台上摔落，遂立即赶往现场，于13:30左右到达事故现场，此时120救护车正离开厂区。杨*云立即安排工作人员封闭现场，自己也赶往市人民医院，了解一下张*杰的伤情及救治情况，直至23:00左右返回新鹏程建材公司。

事发当日13:00左右，新鹏程建材公司安全员丁*兵在1#破碎机旁安装警示告示牌现场监护作业。13:22，在事故现场附近放料的新鹏程建材公司工人朱*发、芦*听说发生事故了，打电话告知丁*兵：“好像有人摔下来了”，13:26，丁*兵打电话告知了郭*华，郭*华得知情况后立即赶往市人民医院，要求尽全力抢救，为及时掌握救治进展情况，郭*华留在医院等候。3月18日凌晨2:00左右，张*杰经抢救无效死亡，郭*华于是打电话给新桥办党委书记查*报告了事故，查*要求其向区应急局报告，郭*华随后向区应急局进行了事故报告。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，徐*平拨打了120，将伤者张*杰送至铜陵市人民医院进行抢救。2022年3月18日凌晨2:00左右，张*杰经抢救无效死亡。此后，新鹏程建材公司分别向新桥办、区应急局报告了事故。接到事故报告后，区应急局和新桥办事处相关负责人立刻赶往事故现场，询问事故情况，要求事故单位立即封闭事故现场，并向区总工会、属地公安等部门报告事故（但新鹏程建材公司、丽清环保公司均未拨打110报警电话），处理事故善后事宜，并要求事故单位收集整理相关材料，确保事故相关人员在事故调查过程中保持通讯畅通，同时区应急局立即将该起事故进行了上报。4月1日，达成死亡赔偿协议，死者张*杰于4月3日被火化，目前死者家属情绪稳定。区委、区政府对此事故高度重视，要求尽快查明事故原因，举一反三，采取切实措施，严防各类生产安全事故发生；因受新冠肺炎疫情影响，区政府于4月7日批复成立事故调查组开展事故调查。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1.张*杰安全意识淡薄，自我防范意识不强，冒险跨越位于3#骨料发送系统的下料口东西方向的孔洞，对孔洞存在坠落的风险隐患辨识不到位；个人安全防护不到位，未正确佩戴安全帽（安全帽帽带未系扣），不能起到有效保护作用；且其在未完全封闭的高处平台作业未佩戴安全带，。

2.新鹏程建材公司施工现场安全防护措施不到位，3#库骨料发送系统已处于调试阶段，下料口孔洞未封闭，未按规范要求设置固定或者临时防护栏。

（二）间接原因

1.在现场休息的张*和对张*杰的冒险行为未发现、未制止，对工友的“三违”未起到监督提醒作用。

2.新鹏程建材公司与丽清环保公司双方在安全生产管理协议过期后未续签，同时新鹏程建材公司对丽清环保公司的安全生产工作“以包代管”，没有统一协调、管理，未履行对新鹏程建材公司建设工程安全进行指导、检查和监督，未派出专职安全管理人员在现场监护作业，未督促现场人员正确佩戴劳动防护用品。

3.新鹏程建材公司主要负责人、相关负责人及安全管理人员对《安全生产法》中赋予的职责不清，落实不到位，且均未取得有效期内的安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证。刘*亮履行主要负责人职责不到位，由经理郭*华代行，公司的安全生产管理权责不明，应急预案未经专家论证、未备案、未演练，安全生产机构和安全生产管理队伍建设滞后，对张*和、张*华等二人未持有焊接与热切割作业证上岗作业长期存在的违法违规行为视而不见。

4.新鹏程建材公司未制定全员安全生产责任制，未制定并落实安全生产规章制度，2022年未召开节后复产复工会议布置安全生产工作。

5.新鹏程建材公司安全教育和培训落实不到位，未如实记录安全生产和教育培训情况。新鹏程建材公司未将外包单位人员全部纳入公司三级安全教育和培训，仅对外包单位的现场负责人开展了安全教育。

6.丽清环保公司现场作业时，未派出安全管理人员进行现场管理，未对施工现场风险隐患进行排查，未对可能造成事故的孔洞设置“禁止跨越”等安全警示标志。

7.丽清环保公司主要负责人未取得安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证，《安全生产法》赋予的职责履行不到位。

8.丽清环保公司未对聘用劳务人员进行三级安全教育培训和现场安全交底，导致聘用的劳务人员对违章作业的危险性和后果认识不到位。

9.丽清环保公司未有效落实安全生产责任制，劳务人员只是由彭殷劳务公司施工的带班班长徐*平代为现场安全管理。

（三）事故性质

经现场勘察、查阅资料、调查取证和原因分析，调查组认定：此次事故为一起作业人员安全意识淡薄、风险辨识不到位、冒险跨越孔洞、未规范佩戴劳动防护用品，建设单位施工现场安全防范措施不到位、对施工单位“以包代管”、各级管理人员履职不到位、安全生产管理体系建设滞后、未落实安全生产责任制和安全规章制度、安全教育和培训不到位、施工现场安全管理不到位、主要负责人履职不到位等因素造成的一般生产安全责任事故。

调查组同时认为：新鹏程建材公司和丽清环保公司2021年8月签订的安全生产管理协议已过期，但双方均知道在事故发生后应当及时向应急管理部门报告。两公司均未在《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第9条规定的时限内报告事故，最终是在伤者张*杰因抢救无效死亡后才选择上报事故，可以认定两公司存在迟报事故的违法行为。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡，其简要情况如下：

张*杰，男，身份证号：371426********6811，家庭住址：山东省平原县王庙镇王世安村**号。

（二）事故造成直接经济损失约120万元。

四、责任划分及处理建议

（一）对事故单位责任分析及处理建议

1.新鹏程建材公司，作为建设单位，施工现场安全防范措施不到位，安全生产协议未续签，对施工单位“以包代管”，安全生产管理体系建设滞后，未落实安全生产责任制和安全规章制度，应急预案未备案、未演练，安全教育和培训不到位，对此次事故发生负有一定责任。

处理建议：由区应急局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对其违法违规行为依法进行行政处罚。

2.丽清环保公司,作为施工单位，事故风险隐患排查不到位，现场安全管理不到位、主要负责人履职不到位、安全教育和培训不到位，安全生产责任制落实不到位，未为聘用劳务人员办理工伤保险，对此次事故发生负有一定责任。

处理建议：由区应急局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对其违法违规行为依法进行行政处罚。

（二）对事故责任人的责任分析及处理建议

1.刘*亮，党员，新鹏程建材公司法人代表，未取得有效期内的安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证，作为主要负责人，对《安全生产法》中赋予的职责不清、落实不到位，造成公司安全生产管理体系建设滞后，对本次事故的发生负有管理责任，且其未在《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第9条规定的时限内报告事故。

处理建议：由区应急局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对其违法违规行为依法进行行政处罚。

2.郭*华，党员，新鹏程建材公司经理、实际行使主要负责人职责，未取得安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证，未做到对外包单位施工人员统一协调和管理，对《安全生产法》中赋予的职责不清且落实不到位，对此次事故发生负有一定责任。

处理建议：由区应急局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对其违法违规行为依法进行行政处罚。

3.丁*兵，党员，新鹏程建材公司安全员，未取得安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证，对本单位安全生产教育培训的组织和记录工作履行不到位，对外包单位施工人员统一协调和管理工作履行不到位，对本单位风险隐患点排查和治理不到位，对此次事故发生负有一定责任。

处理建议：由区应急局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对其违法违规行为依法进行行政处罚。

4.高*，丽清环保公司法人代表、董事长，未取得安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证，未与聘用劳务人员签订用工合同并购买工伤保险，对聘用劳务人员安全教育和培训落实不到位，履行《安全生产法》中赋予的职责落实不到位，对此次事故发生负有管理责任，且其未在《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第9条规定的时限内报告事故。

处理建议：由区应急局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对其违法违规行为依法进行行政处罚。

（二）免于追究责任人的责任分析及处理建议

张*杰，个体劳务人员，冒险跨越孔洞，导致事故发生。其安全意识淡薄，自我防范意识不强，对下料口孔洞存在坠落的风险辨识不到位，未规范佩戴劳动防护用品，对本起事故发生负有直接责任。

处理建议：因其死亡，建议免于追究。

五、事故防范措施

本次事故暴露出了新鹏程建材公司施工现场安全防范措施不到位、安全生产协议未续签、对施工单位“以包代管”、各级管理人员履职不到位、安全生产管理体系建设滞后、未制定并落实安全责任制和安全规章制度、应急预案未备案未演练、安全教育和培训不到位，丽清环保公司现场安全管理不到位、主要负责人履职不到位、安全教育和培训不到位等问题。新鹏程建材公司、丽清环保公司、新桥办和相关部门要认真吸取此次事故的深刻教训，从以下几个方面强化事故防范措施，防止类似事故再次发生：

1.新鹏程建材公司，应认真分析事故原因，找出隐患，举一反三。要将外来施工队伍的安全管理纳入总体管理体系，杜绝“以包代管”现象；应组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，按照三年专项整治的要求立即查找项目建设中的安全隐患，并采取有效防范措施，防止类似事故再次发生。

2.丽清环保公司，应组织制定并实施应急预案，定期组织员工开展应急演练，及时为聘用劳务人员购买工伤保险；切实强化安全管理，加强对聘用劳务人员的教育和培训，提高员工的自身防护能力，自觉接受业主单位的安全管理，开展施工现场的风险辨识，杜绝安全事故的发生。

3.新桥办，应按照《安全生产法》的要求，履行职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，并协助区有关部门依法履行安全生产监督管理职责。

4.区经信局，应按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全”的法定职责，加强对辖区内有关企业的安全生产工作的有效监管。

5.区应急局，要认真吸取新鹏程建材公司“2022·3·16”高处坠落事故教训，加大安全检查力度，督促企业排除事故隐患，夯实企业的安全生产工作基础。