2020年4月15日11时15分，安徽牛山矿业股份有限公司40万吨/年低品位砂岩资源综合利用技改项目（以下简称“砂岩加工项目”）进行钢构棚施工，在钢构棚安装过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡,直接经济损失约150万元。

接到事故报告后，区应急局、区经信局、顺安镇派出所等单位负责同志第一时间赶到事故现场，对事故现场进行勘查，对事故善后处置、维稳工作进行了安排部署。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和原《铜陵县生产安全事故报告和调查处理暂行规定》等法律法规及有关规定，经铜陵市义安区人民政府批准，成立了由区应急局牵头，区总工会、区经信局、市公安局义安分局、新桥办事处为成员单位的安徽牛山矿业股份有限公司“4·15”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请区监察委派员参加，根据调查工作需要，聘请2名专家参与事故调查。

事故调查组制定了《安徽牛山矿业股份有限公司“4·15”高处坠落事故调查工作方案》，按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的基本要求和“四不放过”的原则，依法开展事故调查，通过现场勘察、查阅资料和调查询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议和防止同类事故发生的防范对策措施。

一、事故发生单位基本情况

（一）事故单位情况

1.建设单位。安徽牛山矿业股份有限公司（原名铜陵县牛山矿业有限责任公司）系国有控股企业，成立于2001年9月，公司注册地址在义安区，公司营业执照由铜陵市工商行政管理局颁发，统一社会信用代码91340764731678835E，法定代表人王德怀，经营范围为银矿、铜、铅锌等多种金属矿开采、加工、销售，硫铁矿露天开采、加工、销售，爆破作业设计施工，方解石开采、加工、销售，石灰石、建筑材料加工及销售，氧化钙生产、销售。

2.安装施工单位。2020年1月14日,安徽牛山矿业股份有限公司与芜湖汪坤钢构劳务有限公司签订了“钢结构安装工程承包合同”（芜湖汪坤钢构劳务有限公司未经工商注册登记），当天汪**以芜湖汪坤钢构劳务有限公司名义又将该安装工程转包给朱**等人。经调查，砂岩加工项目钢构棚安装实际施工单位是以汪**、朱**等人牵头，通过熟人或朋友介绍等方式召集一批曾经做过钢构棚安装工程业务的（无固定职业）人员临时组建的施工队。

（二）事故现场情况

事故地点位于安徽牛山矿业股份有限公司砂岩加工项目在建钢构棚西侧墙，西侧墙共设11根立柱，南起第二排向上数第六根檩条掉落在地面，第五根檩条距地面高度7.5m，大棚西南拐角处安装有人行梯可通向四面墙的各个檩条。安装工胡**从檩条上坠落至地面，面部朝下，身上系有安全带，头上戴有安全帽，后朱**将趴在地上的胡**身体翻过来时，其嘴角和鼻孔有血流出。现场发现一根安全带，安全带旁边地面有两处血迹，周边有掉落的一根檩条（第六根），散落的螺栓、螺帽，死者的眼镜等物。整个安装场地内未见固定或移动式脚手架，也未设置安全警示及风险告知。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2020年4月15日，安徽牛山矿业股份有限公司砂岩加工项目钢构棚实施安装作业，当日11时15分，安装工胡**站在西侧墙南起第二排向上数第五根檩条上，在对第六根檩条进行中间拉杆紧固作业时，不慎与不稳固的第六根檩条（安全带悬挂点）一同坠落。

（二）事故应急救援和善后处置情况

事故发生后，现场施工人员殷**（打瓦工）看见胡**摔下后首先赶到事故现场，现场其他人员也立即停止了施工作业，逐一赶往现场，发现伤者胡**面朝下躺在地面，无呻吟亦无意识，当班工人朱**将其翻身后，发现有血逐渐从嘴角和鼻孔流出，初步判断为内伤，便和殷**一起将其身上的安全带解开，等待救援。此时现场施工人员徐**（小工）用手机分别向施工方现场负责人朱**和安徽牛山矿业股份有限公司砂岩加工项目现场负责人孙**进行了报告。朱**接到报告后，立即拨打了120急救电话，并在顺凤路新桥路口迎接赶往事故地点的救护车。孙**接到报告后立即赶到现场，了解情况后立即将现场情况向安徽牛山矿业股份有限公司领导曹*进行了汇报。11时30分左右，铜陵市中西医结合医院救护车到达事故现场，医护人员和现场工人一起将胡**抬上救护车送往医院抢救，朱**等三人也随救护车一同赶往医院，11时42分，救护车到达铜陵市中西医结合医院。12时10分，安徽牛山矿业股份有限公司总工张**向区应急局进行了电话报告，12时40分医生宣告胡**抢救无效死亡，张**随即将事故伤亡情况向区应急管理局进行了补报。

当日，安徽牛山矿业股份有限公司成立了事故抚恤领导小组，及时派员对死者家属进行安抚和心理疏导，家属情绪基本稳定。4月20日，双方就赔偿和抚恤事宜达共识，死者火化。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡，简要情况如下：

（二）事故直接经济损失约150万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

安装工胡**登高进行钢构棚檩条紧固作业时违章作业，未将安全带固定在可靠的悬挂点上,是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.建设单位安全管理不到位，将钢构棚安装工程发包给没有安装施工资质的个人；高处作业安全施工方案存在缺陷，未按规定设置高处作业操作平台。

2.现场安全管理不到位，隐患排查治理不到位，危险场所未设置安全警示、警戒和风险辨识告知。

3.安全教育培训不到位。企业安全教育和培训工作不到位，职工高处作业安全基本betway必威官方网站 缺乏，安全意识淡薄。

（三）事故性质

经现场勘察、查阅资料、调查取证和原因分析，调查组认定，该起事故是一起因安装工胡**违章作业,企业安全管理不到位等因素造成的一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对责任者及责任单位的处理建议

1.胡**：安装工，登高进行钢构棚檩条紧固作业时违章作业，未将安全带固定在可靠的悬挂点上,导致事故发生，对这起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

2.孙**：中共党员，安徽牛山矿业股份有限公司砂岩加工项目现场负责人。现场安全管理不到位，隐患排查治理不到位，危险场所未设置安全警示、警戒和风险辨识告知；安全生产管理职责履行不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款、第二十五条、第三十二条之规定，对本起事故负有一定管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第九十四条和第九十六条之规定，建议撤销其安全生产资格证并处人民币10000元的罚款。

3.汪**：安徽牛山矿业股份有限公司砂岩加工项目钢构棚安装工程承包人。现场安全管理不到位，隐患排查治理不到位，危险场所未设置安全警示、警戒和风险辨识告知；对员工安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十二条之规定，对本起事故负有一定管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条和第九十六条之规定，建议处人民币12000元的罚款。

4.曹*：中共党员，安徽牛山矿业股份有限公司副总经理、砂岩加工项目分管领导。检查本单位安全生产工作不到位，安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款之规定，对这起事故负主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、第九十四条之规定，建议暂停其安全生产资格证6个月并处人民币14000元的罚款。

5.安徽牛山矿业股份有限公司。安全管理不到位，将砂岩加工项目钢构棚安装工程发包给无相应资质的个人，安全教育培训不到位，隐患排查治理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第四十六条之规定，对这起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条、第一百零九条第一款之规定，建议处人民币250000元罚款。

六、事故防范措施和建议

为深刻吸取事故教训，有效防范同类生产安全事故，提出如下防范措施和建议：

1.严格落实企业安全生产主体责任，加强施工单位现场安全管理。安徽牛山矿业股份有限公司要认真吸取本起事故的教训，举一反三，立即终止与芜湖汪坤钢构劳务有限公司的施工合同，委托有资质的设计单位进行钢构大棚设计，再根据钢构大棚的规模选择有资质的钢结构施工单位施工。

2.严格执行安全生产管理制度。按规范要求加强对施工单位的安全管理，督促施工单位规范完善安装工程施工组织设计和高处作业的专项施工方案，实施2m及以上登高作业必须设置安全作业平台，并配备完备的安全防护装置，危险场所增设安全警示、警戒和风险辨识告知，结合工程特点及施工难点强化施工技术交底。

3.切实做好隐患排查工作。全面开展隐患大排查，按照隐患整改“五落实“要求落实隐患整改，消除安全隐患；要把各项安全生产管理制度落到实处，督促职工遵章守纪，落实好岗位责任，做到坚守工作岗位，守住安全防线。

4.加强安全教育培训。定期开展针对性的安全培训教育，突出重要岗位人员安全教育培训工作，切实提高职工隐患识别和处置能力，增强自保、互保和反“三违”意识。

5.建立健全安全生产管理制度，认真学习贯彻执，提高安全生产责任意识，克服麻痹思想，强化安全生产风险管控，准确辨识、分析、研判、管控各类安全风险点，真正做到把隐患消灭萌芽状态，全面提升企业安全生产管理水平。