2021年9月1日17:10左右，在铜陵博锋实业有限责任公司（以下简称“铜陵博锋公司”）设备安装现场，铜陵博锋公司委托山东腾信制罐有限公司（以下简称“山东腾信公司”）进行储罐制作、安装作业，山东腾信公司带班班长张xx和勤杂工人李xx等五人对铜陵博锋公司新建的6#储罐均化器进行涂装作业，作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。

事故发生后，市公安局义安分局接警后第一时间赶赴现场开展调查，义安经济开发区有关人员接到博锋公司事故报告后，向区应急局进行了事故报告，区应急局主要负责人和分管负责人、义安经济开发区主要负责人也赶赴现场，要求企业立即停产，开展安全隐患排查，接受事故调查，并督促企业处理善后事宜；区委、区政府对此高度重视，区委常委、常务副区长陶芳接报告赶赴现场，并要求尽快查明事故原因，举一反三，采取切实措施，严防各类生产安全事故发生。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，区政府成立了由区应急局副局长李少君任组长，区应急局、市公安局义安分局、区经信局、区总工会、义安经济开发区等为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，另聘请2名应急管理省级专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位及项目建设情况

铜陵博锋公司位于义安经济开发区，成立于2017年9月，何x任总经理，行使公司主要负责人安全生产职责。公司占地约20000平方米，集非金属矿物新材料研发、生产及销售为一体。生产的产品是猫砂、复合高效膨润土；主要生产设备有生物质燃烧机、磨粉机、储罐、包装机等。企业统一社会信用代码：91340764MA2NTxxxxx，2020年公司年销售收入达到6000万元。目前，公司共有员工20名，下设财务部、生产部、质检部、业务部。

铜陵博锋公司在建年产5万吨猫砂项目，于2017年7月在区发改委备案，2017年9月编制了《安全条件和设施综合分析报告》，2019年8月开工建设，委托中北工程设计咨询有限公司编制安全设施设计，并通过专家评审。2020年7月，1号车间中猫砂项目1号线、2号线建成投产。该项目进入2021年以来，一直处于边生产边建设状态，已累计投资 6000 余万元，事故当日，1号线、2号线处于正常生产中，事故发生地属于1号车间中建设的3号线。

山东腾信公司注册地址为山东省济宁市兖州区新兖镇百丰大厦12层1209室，成立于2017年4月19日，法人代表刘xx，经济类型为有限责任公司（自然人独资），主要承担一般项目、金属结构制造、金属结构销售、门窗制造加工等业务。

2021年7月6日，铜陵博锋公司与山东腾信公司签订了钢制储料罐加工制作合同，由山东腾信公司承建3台各300立方米钢制储料罐。2021年8月1日开始，山东腾信公司派遣带班班长张xx、焊工陈xx、普工殷xx、勤杂工李xx、勤杂工段xx等五人进入铜陵博锋公司开展储罐制作、安装作业。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年9月1日下午13:30左右，铜陵博锋公司1号车间3号线6#储罐+4.500m高均化器作业平台（以下简称“作业平台”）制作、安装现场，张xx安排陈xx、殷xx在地面焊接平台钢支柱秤台（底座），李xx在作业平台对6#储罐外壁及焊缝进行防腐刷漆，段xx在作业平台上对新安装完成的6#储罐罐顶刷漆。14:20左右，为便于后续的储罐刷漆作业，陈xx、殷xx、李xx等三人拆除了作业平台上的4组脚手架（包括位于6#号储罐下方装料口处用于遮挡的脚手架）。之后，陈xx、殷xx在作业平台上用绳子绑住脚手架零件，将零件从6#储罐下方装料口预置孔洞缒至地面，李xx则下到作业平台下方地面接收、整理零件。15:00左右，张xx在现场巡检时，看到段xx、李xx两人从作业平台下来休息、喝水，发现此时李xx虽然戴着安全帽，但是帽带未系扣。16:20左右，张xx回住宿区烧晚饭。17:10左右，李xx使用油漆滚筒刷从油漆桶内浸好油漆后，站在作业平台上，从6#罐外壁沿罐底向上涂刷油漆，不慎从其身后作业平台的预置装料口失足坠落到地面。

（二）事故应急处置情况

事故发生时，殷xx与陈xx正在作业平台下方地面施工，殷xx听到“轰”的一声，看到李xx从作业平台上坠落，遂和陈xx说有人掉下来了，两人立刻跑去员工宿舍喊张xx。此时张xx还在烧晚饭，听到殷xx与陈xx报告后，立即赶往事故现场。17:16左右，张xx赶至事故现场，看到李xx脸朝上躺在地上，头朝北脚朝南，且头部后部出血。张xx急忙拨打120急救电话，但由于自己方言较重未能与120接线员说明白相关情况，于是张xx于17:18打电话给何x（在江西婺源出差）说：有人从作业平台掉下来了，头皮撕裂且有出血，另外自己方言较重又不清楚铜陵博锋公司地理位置与具体的门牌号，所以与120接线员说不明白事故情况，让何x帮助打电话给120。何x接完电话后立即拨打了120，告知铜陵博锋公司有人坠落受伤，需要派救护车来抢救，并将事故现场人员张xx的联系方式留给了120接线员。17:19，张xx打电话给刘xx(在青海)，说李xx从平台上摔下来了，头部受伤出血了。

事故发生时，铜陵博锋公司操作工王xx正在1号车间1#机和2#机中间位置，看到殷xx与陈xx跑出去喊人，后又看到殷xx、陈xx、张xx三人往6#储罐区域跑，于是跟着他们一起前往6#罐区域。此时，铜陵博锋公司生产厂长兼安全员姚xx正在仓库里开铲车(进行装卸货作业)，铜陵博锋公司货车司机何xx在一旁指挥，姚xx突然看到王xx跑到何xx旁边喊，于是姚xx从铲车上下来，立即赶往6#储罐区域，王xx、何xx二人也紧随其后。

姚xx到达现场时，看到李xx躺在地上，于是问殷xx有没有打120，殷xx说张xx已经打过了。姚xx看到此时李xx头部在不断地晃动，就和李xx说：我们已经打了120，你不要乱动了，以免造成二次伤害；李xx听到后就停止了晃动。随后，姚xx让周围人不要乱走乱动以免破坏现场，并组织在场人员将地上的脚手架移开，以便救护车能开进车间。

17:30左右救护车到达，停在1号车间3#储罐下方，救护人员将李xx抬上救护车，送往铜陵市人民医院抢救，张xx和陈xx随车前往，殷xx和段xx随后自行赶往医院。

21:00左右，张xx打电话给刘xx，说李xx病情比较严重，可能快不行了，要刘xx打些钱过来，刘xx遂转账10000元给张xx，用于抢救李xx。21:30左右，李xx死亡；于是张xx将事故情况电话告知了李xx家属。

9月2日凌晨2:30左右，何x赶回公司处理事故及善后事宜。

刘xx于9月3日下午13:10左右也赶到铜陵博锋公司,开展事故善后处置工作。

（三）事故善后处置情况

市公安局义安分局接警后第一时间赶赴医院开展调查，义安经济开发区有关人员接到博锋公司事故报告后，向区应急局值守人员进行了事故报告，区应急局主要负责人、分管负责人和义安经济开发区主要负责人也赶赴现场，查看事故情况，督促企业处理善后事宜；区委、区政府对此事故高度重视，区委常委、常务副区长陶芳接报告赶赴现场，并要求尽快查明事故原因，举一反三，采取切实措施，严防各类生产安全事故发生；9月2日，区政府即批复成立事故调查组开展事故调查。

9月11日，达成死亡赔偿协议，死者李xx于9月11日被火化，目前死者家属情绪稳定。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

1.李xx在面向储罐进行刷漆的时候，由于锥形罐体的特点，从下往上涂刷油漆，必须采取边退边作业的方式，随着涂刷高度的增加，其向后退的距离也越来越大，也越接近其背后未作封闭和防护的装料孔，不慎从孔洞处失足跌落地面。

2.李xx在刷漆工作的过程中，未正确佩戴安全帽，安全帽帽带未系扣，不能起到有效保护作用。

3.李xx安全意识淡薄，自我防范意识不强，对装料孔存在坠落的风险没有辨识到位，且个人防护措施不到位。

（二）间接原因

1.铜陵博锋公司安全管理制度落实不到位。该公司建设项目施工现场缺乏有效统一监管；对施工现场的安全隐患排查不力，未能落实专人对项目施工场地进行隐患排查，日常隐患排查流于形式，仅仅是口头提醒；未能督促施工方落实安全管理职责、落实安全风险隐患排查治理责任、杜绝违章作业。

2.铜陵博锋公司全员安全责任制不够健全，部分岗位负责人没有安全职责，也不清楚自己的安全职责。

3.铜陵博锋公司安全教育培训未落实到位。未将外包单位山东腾信公司派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对其开展安全教育和培训。

4.铜陵博锋公司与山东腾信公司双方签订储罐制作安装EPC合同，合同中约定的双方安全生产管理职责和应当采取的安全措施不符合国家相关法律法规规定，且未按相关法律法规规定签订安全生产管理协议。

5.铜陵博锋公司、山东腾信公司均未编制企业安全生产事故应急预案，导致事故发生时无应急预案用作应急响应。

6.山东腾信公司为个体企业，组织机构不健全，未有效建立健全并落实安全生产责任制，对作业人员（通过鱼泡网临时招聘人员）安全生产教育和培训不到位；主要负责人仅口头安排施工班长代为现场管理，未尽到安全生产（施工）现场管理职责。

7.山东腾信公司在安排施工作业任务时，施工现场安全管理不到位，未针对作业现场进行风险分析，有作业风险也只是采取口头提醒的方式,未制定并落实安全措施，未能及时对施工现场的孔洞等安全隐患进行排查治理，并对其进行有效封堵或进行防护。

8.山东腾信公司对作业人员正确佩戴劳动防护用品要求和检查不到位，作业人员安全意识淡漠，劳动防护用品穿戴不规范。

9.施工作业现场危险部位未设置安全警示标志。

（三）事故性质

经现场勘察、查阅资料、调查取证和原因分析，调查组认定：此次事故为一起因业主单位与外包施工单位安全管理不到位，安全生产管理协议未签订，各自的安全生产管理职责和应采取的安全防护措施落实不到位，教育和培训不到位，风险隐患排查不到位，现场安全管理不到位，作业人员安全意识淡薄、自我防范意识不强等因素造成的一般生产安全责任事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡，其简要情况如下：

李xx，男，54岁，身份证号码：370826xxxxxxxxxxxx，

（二）事故造成直接经济损失约200万元。

五、责任划分及处理建议

（一）对事故单位责任分析及处理建议

1.铜陵博锋公司，安全管理制度落实不到位，安全责任制不健全，施工现场缺乏有效统一监管，对施工现场的安全隐患排查不力，未能督促施工方落实安全管理职责、落实安全风险隐患排查治理责任、杜绝违章作业；未按相关法律法规规定与外包单位签订安全生产管理协议，对外包单位作业人员安全教育和培训不到位，对此次事故发生负有责任。铜陵博锋公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”、第二十二条“生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。  生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。”、第二十八条第二款“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。”、第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”、第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”、第八十一条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。”之规定，是事故责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第1项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……”之规定，由义安区应急局责令铜陵博锋公司限期改正其存在的事故隐患，并对其处以人民币480000元罚款。

2.山东腾信公司，组织机构不健全，未健全并落实安全生产责任制，对作业（聘用）人员进行安全生产教育和培训不到位，施工现场安全管理不到位，检查和要求作业人员正确佩戴劳动防护用品工作不到位，隐患排查治理不到位，未与业主单位签订安全生产管理协议，未对企业员工（聘用）办理工伤保险，对此次事故发生负有责任。山东腾信公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”、第二十二条“生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。  生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。”、第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”、第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”、第五十一条第一款“生产经营单位必须依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费。……”、第八十一条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第1项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……”之规定，由义安区应急局对其处以人民币480000元罚款。

（二）对事故责任人的责任分析及处理建议

1.李xx，山东腾信公司勤杂工，安全意识淡薄，自我防范意识不强，劳动防护用品佩戴不规范，没能认识到操作平台上装料孔存在坠落的风险，且防护措施不到位，对自身作业风险辨识不到位，对此次事故发生负有直接责任，因其死亡，免于追究。

2.刘xx，山东腾信公司法人代表。对《安全生产法》中规定的主要负责人安全生产职责不够清楚；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，承接铜陵博锋公司施工项目并派出施工作业人员，但对作业人员安全生产教育和培训不到位；在施工期间仅口头安排施工班长代为现场管理，安全生产（施工）现场管理不到位，对此次事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第1项、第2项、第3项、第5项、第6项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第1项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；……”之规定，由义安区应急局对其处以2020年年收入（人民币40625.57元）百分之四十的罚款（人民币16250.23元）。

3.姚xx，党员，铜陵博锋公司生产厂长、兼职安全员。对本单位安全生产工作管理不力，作为安全管理人员的职责履行不全面，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，施工现场安全隐患排查不到位，对外包单位人员安全教育和培训未落实到位，对此次事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第1项、第2项、第3项、第4项、第5项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；……”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；……”之规定，由义安区应急局暂扣其安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证，报发证机关予以吊销，并对其处以2020年年收入（人民币49350元）百分之三十的罚款（人民币14805元）。

4.何x，党员，铜陵博锋公司总经理，行使安全生产主要负责人职责。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，施工现场安全隐患排查不到位，对外包单位人员安全教育和培训不到位，对此次事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第1项、第2项、第3项、第5项、第6项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第1项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；……”之规定，由义安区应急局对其处以2020年年收入（人民币60000元）百分之四十的罚款（人民币24000元）。

六、事故防范措施

此次事故暴露出铜陵博锋公司安全责任制不健全，安全教育和培训不到位，安全管理制度落实不到位，施工现场安全检查不到位，安全隐患排查不到位，安全措施不得力，对外包单位安全管理不到位；也暴露出山东腾信公司组织机构不健全，安全责任制不健全，安全教育和培训不到位，未对企业员工（聘用）办理工伤保险。铜陵博锋公司、山东腾信公司及相关部门、义安经济开发区要认真吸取此次事故的深刻教训，从以下几个方面强化事故防范措施，防止类似事故再次发生。

（一）铜陵博锋公司应认真分析事故的原因，建立全员安全生产责任制，主要负责人要取得安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证，安全管理人员要重新取得安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证，健全完善安全管理制度，按照安全生产三年专项整治的要求立即查找项目建设安装及企业生产中的安全隐患，举一反三，并采取有效的防范措施，防止类似事故再次发生；履必威体育官方网站 主单位责任，杜绝“以包代管”现象，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《安徽省人民政府办公厅关于构建“六项机制”，强化安全生产风险管控的实施意见》（皖政办〔2017〕16号）的规定，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，构建“六项机制”，加大事故隐患排查治理力度，对外来施工单位的安全生产进行统一协调、监督，并定期开展安全生产大检查，实现安全生产。

（二）山东腾信公司要汲取教训，做好罐体及其附属设施安装防腐作业和施工现场环境的安全风险辨识，排查事故隐患，制定针对性地安全防范措施，督促作业人员正确规范佩戴劳动防护用品，防止类似事故再次发生；并为从业人员办理工伤保险。

（三）义安经济开发区要按照职责，依据《安全生产法》的要求，全面落实安全生产属地（辖区）管理责任，深刻吸取生产安全事故教训，加大对企业安全警示教育力度，加强对本管理区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。

（四）区经信局要按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全”的法定职责，在职责范围内对辖区内建设项目有关的安全生产工作实施监督管理。

（五）区应急局要加大对工贸企业检查力度，认真吸取“9.1”高处坠落事故的教训，对区内企业现场安全情况进行全面检查，提高检查频次，排除事故隐患，督促企业落实安全生产主体责任，夯实企业的安全生产工作基础。同时要督促乡镇（办事处、园区）对各类企业尤其是有外包外委单位施工的情况进行全面检查，排除事故隐患，对存在问题要督促整改，不按规定整改的违法行为，要加大处罚力度。

（六）商请山东省济宁市兖州区应急局督促山东腾信公司，认真吸取此次事故的教训，举一反三，对存在的问题和隐患要及时整改，健全各项安全管理制度并严格落实，加大事故隐患排查治理力度，加强对员工的教育和培训，确保安全生产。