2022年8月13日12时50分许，位于凤川街道凤翔路9号杭州亿舟厨房设备有限公司门口发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。死者：卢某某，男，汉族，身份证号：33XXXXXXXXXXXXXX39。

事故发生后，县应急管理局、公安局、开发区管委会等相关单位工作人员立即赶赴事故现场，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和桐政办复第20190036号简复单的要求，由县应急管理局牵头组成“8·13”事故调查组，对该起事故展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅相关资料等调查取证工作，查清了事故发生的经过和原因，查明了事故性质和责任，并提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和安全防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故发生单位情况：杭州亿舟厨房设备有限公司，统一社会信用代码：91330122593078400R；法定代表人：黄海娟。

（二）厨房设备采购情况：2022年2月16日，杭州亿舟厨房设备有限公司与桐庐县教育发展有限公司签订了桐庐县教育发展有限公司新建（扩建）学校厨房设备采购及安装项目采购合同，根据采购清单，由杭州亿舟厨房设备有限公司为桐庐县培智小学、桐庐县学府小学、桐庐县横村初中提供厨房设备及安装服务。

（三）政府部门监管情况：

属地管理部门县开发区管委会，于2022年6月22日对杭州亿舟厨房设备有限公司进行了现场检查，发现存在未对从业人员进行安全生产教育和培训、未制定装卸作业安全操作规程等安全问题，并已责令其整改完毕。

二、事故现场勘查情况

1.事故现场基本情况：事故现场位于桐庐县凤川街道凤翔路9号杭州亿舟厨房设备有限公司门口，门口停有一辆白色重型半挂牵引车，车辆类型：重型半挂牵引车，品牌型号：乘龙牌LZ4251T7DB，车长7.2米，宽2.5米，高3.8米，半挂车牌号苏J3779超，整车车头朝北面停靠在杭州亿舟厨房设备有限公司门口路边位置。

2.重型半挂车货物堆放情况：重型半挂车上主要堆放货物为保温暖饭车、平板工作台、不锈钢货架等厨房设备；摆放方式为：从下至上，

第一、第二层为平板工作台，第三层不锈钢货架，最上层为保温暖饭车，整车货物堆垛高度距离地面3.8米，最上层保温暖饭车长0.5米，宽0.7米，高0.8米，重25KG。

3.装卸货物作业平台情况：杭州亿舟厨房设备有限公司为装卸货物作业提供的平台是楼梯式固定平台,长1.0米、宽0.9米、高1.6米。

三、事故发生经过及救援情况

2022年8月12日，杭州亿舟厨房设备有限公司总经理王某某安排公司职工金某某、徐某某两人及临时雇佣人员卢某某、方某某等四人于8月13日到杭州亿舟厨房设备有限公司门口进行厨房设备的装卸及运送作业。8月13日12时30分许，装载厨房设备的重型半挂车已停在杭州亿舟厨房设备有限公司门口，金某某、徐某某、卢某某、方某某等六人到达现场后开始装卸工作。卢某某、方某某等四人负责将货物从重型半挂车上搬至叉车上，金某某负责驾驶叉车将货物装至小货车上，徐某某负责驾驶小货车将货物送至桐庐县学府小学和桐庐县培智小学。12时50分许，徐某某在清点小货车上的货物时发现还有一台保温暖饭车未装车，便告诉旁边的卢某某，于是卢某某去找最后一台保温暖饭车，发现保温暖饭车在货物最顶层靠近车头的位置，便从重型半挂车右侧爬上半挂车最顶层卸货（距地面3.8米），徐某某突然听到“啪”的一声后，发现卢某某头朝东面侧躺在地上，便喊叫其他作业人员，方某某听见后立即跳下半挂车，并拨打了120急救电话，救护车赶到后把卢某某送到桐庐县第一人民医院进行抢救，经抢救无效于8月19日死亡。

四、事故原因

（一）直接原因

装卸作业人员卢某某，违反本单位制定的《装卸作业安全操作规程》规定，在登高卸货时站在货物上作业，且在装卸作业过程中未穿戴好需要的安全防护用品，造成该事故的发生。

（二）间接原因

1.杭州亿舟厨房设备有限公司，未对卢某某等临时装卸作业人员进行岗前安全生产教育和培训，并如实告知装卸作业中存在的危险因素和防范措施；未监督、教育卢某某等临时装卸作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除装卸作业过程中存在的事故隐患。

2.杭州亿舟厨房设备有限公司总经理王某某，未组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未落实隐患排查治理工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除装卸作业过程中存在的事故隐患。

五、事故性质

事故调查组认为，杭州亿舟厨房设备有限公司“8•13”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1、装卸作业人员卢某某，违反本单位制定的《装卸作业安全操作规程》规定，在登高卸货时站在货物上作业，且在装卸作业过程中未穿戴好需要的安全防护用品，造成该事故的发生，对事故发生负有直接责任。鉴于卢某某在该起事故中已死亡，不予追究其责任。

2.杭州亿舟厨房设备有限公司总经理王某某，未组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未落实隐患排查治理工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除装卸作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。建议县综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，给予杭州亿舟厨房设备有限公司主要负责人王某某行政处罚。

（二）对事故单位的处理建议

杭州亿舟厨房设备有限公司，未对卢某某等临时装卸作业人员进行岗前安全生产教育和培训，并如实告知装卸作业中存在的危险因素和防范措施；未监督、教育卢某某等临时装卸作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除装卸作业过程中存在的事故隐患；对事故发生负有重要责任。建议县综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，给予杭州亿舟厨房设备有限公司行政处罚。

七、防范和整改措施建议

1.杭州亿舟厨房设备有限公司，要严格落实安全生产主体责任，认真履行安全生产管理职责。要对临时雇佣人员纳入本单位从业人员统一管理，进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，保证具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；要监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。同时，要根据本单位的生产特点，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2.县开发区管委会，要加大对杭州亿舟厨房设备有限公司的监督检查力度，督促严格企业履行安全生产管理职责，切实落实各项安全生产管理措施。同时，要举一反三，加强辖区内各企业安全生产状况的监督检查，要督促企业强化从业人员的安全生产教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 和熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，并教育、督促从业人员严格执行；要督促企业加强日常安全检查，及时发现并制止和纠正违反操作规程作业行为，确保生产安全。