2022年1月20日12时40分许，位于衢州智慧新城鹿鸣山文化院街二期项目发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失165万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)和《衢州市人民政府办公室关于生产安全事故报告和调查处理有关事项的通知》（衢政办发〔2015〕32号）的有关规定，市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市人力社保局、市住建局、衢州智慧新城管委会等单位相关人员组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。同时，委托专家对事故进行了技术分析鉴定。3月25日，专家出具了技术分析鉴定报告。

通过调查，事故调查组查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质、分清了事故责任，对责任者提出了处理建议，明确了事故防范和整改措施。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况。

1.建设单位：衢州景富文创置业有限公司（以下简称衢州景富），统一社会信用代码：91330800MA2DGKAH7K（1/1）；类型：其他有限责任公司，住所：浙江省衢州市柯城区花园东大道 258号4幢202-3室，法定代表人：黄冰松。经营范围：略。

2.总包单位：成都地方建筑机械化工程有限公司（以下简称成都地建），统一社会信用代码：915101247092426218，类型：有限责任公司，住所：成都市郫都区安靖镇土地村，法定代表人：游永东，经营范围：土木工程建筑、基础打桩、建筑安装工程准备、金属结构件制作（凭资质证经营）等。安全生产许可证编号：川JZ安许证字（2005）000430，有效期：2020年03月25日至2023年03月25日。

3.分包单位：江苏霄龙钢结构工程有限公司（以下简称江苏霄龙），统一社会信用代码：91320300674429209W（1/1），类型：有限责任公司，住所：徐州市徐肖公路南辅仁中学对过，法定代表人：王怀恩，经营范围：钢结构、网架、管桁架、玻璃幕墙设计、制作、加工、安装、销售等。安全生产许可证编号：苏JZ安许证字（2012）030028，有效期：2021年4月8日至2024年04月13日。

4.监理单位：浙江新世纪工程咨询有限公司（以下简称浙江新世纪），统一社会信用代码：913308027046051048（2/8），类型：有限责任公司，住所：浙江省衢州市柯城区白云北大道505号801室，法定代表人：吴昊皓，经营范围:工程项目管理、建设工作监理；建设项目全过程咨询等。

（二）事故现场情况。

事故现场位于在鹿鸣山文化院街工程17#楼电梯井，17#楼有负一楼到四楼，共5层；各层楼梯正在焊接护栏框架。电梯井负一楼地面有一块红色模板，模板和地面上有一滩血迹，地面上有1块铁架板、5根钢管和1根铝合金方管；电梯井二楼防护铝合金方钢管变形，向上翘起，焊接处脱离；电梯井三楼有一顶红色安全帽，电梯井三楼至四楼的铝合金护栏缺失；三楼至负一楼高约19.8米。

（三）项目有关情况。

2019年8月15日，衢州景富与浙江新世纪签订《鹿鸣山文化院街建筑工程监理合同》，监理范围：该项目施工全过程中安全、质量、进度、费用的控制等相关事宜。

2020年5月20日，衢州景富与成都地建签订《建筑工程施工合同》。工程承包范围：鹿鸣山文化院街（二期）施工图纸红线范围内的土建工程、装饰工程、安装工程。合同总价126000万元。

2021年8月30日，成都地方建筑和江苏霄龙签订《鹿鸣山文化院街二期钢结构楼梯、栏杆扶手工程分包合同》，工程内容包括：鹿鸣山文化院街二期A区钢结构楼梯、栏杆扶手等工程施工。合同总价256.251152万元。

（四）有关人员情况。

1.王开弘，男，江苏徐州人，公民身份证号码：320304********001X，江苏霄龙钢结构工程有限公司总经理

2.张威，男，江苏徐州人，公民身份证号码：320302********1618，江苏霄龙钢结构工程有限公司商务经理。

二、事故经过及救援情况

2022年1月20日中午12时许，江苏霄龙安排从业人员武文浩和郭红星去做钢结构楼梯材料转运辅助工作。12时40分许，武文浩和郭红星在工地找工具，沿着24#楼——16#楼——17#楼路线寻找。在从17#楼4楼下楼时，武文浩在前、郭红星在后，武文浩行走至4楼与3楼之间时，撞倒护栏坠入负一层电梯井内。12时52分，郭红星打电话联系现场带班陶正才。陶正才赶到17#楼后，与郭红星等人一起赶往地下室，当时武文浩尚有反应。12时56分，陶正才拨打120急救电话；13时05分左右，救护车到达，武文浩被送至四省边际中心医院抢救。14时18分，智慧新城管委会接报后向市应急管理局报告。2022年1月22日21时58分，医院诊断武文浩死亡。

目前，双方已签订民事赔偿协议，达成意向，死者家属已得到部分民事赔偿。

三、事故发生原因与性质

（一）直接原因。

物的不安全状态：未设置钢结构楼梯临边防护，未设置安全平网和密目式安全立网封闭；楼梯栏杆焊接不满、不牢固。

人的不安全行为：武文浩行走时不注意安全，未按规范佩戴安全帽。

（二）间接原因。

1.违规施工。一是安全防护缺失。江苏霄龙在钢结构楼梯施工时设置了临边防护措施，但之后即拆除临边防护措施，在后续安装楼梯栏杆、扶手时，楼梯平台和梯段边未安装防护栏杆，未设置密目式安全立网封闭等临边防护措施，在无安全防护条件下，组织安装楼梯栏杆和扶手，并作为行走通道。二是违规焊接。楼梯栏杆安装材料系锌钢组合栏杆，锌钢管桩柱作为栏杆立柱，与楼梯连接采用点焊方式，造成框架与楼梯焊接不牢固，未能起到防护作用；楼梯栏杆采用“先做框架，下一步做横档和竖档，框架点焊一面，一面焊接2个点”的施工工艺，造成栏杆横杆与桩柱连接不牢，也起不到防护作用。以上违规施工最终成为事故隐患。

2.项目安全管理漏洞较多。一是项目部机构人员缺位严重。江苏霄龙未成立项目安全管理机构，自项目开工以来公司仅派驻1名商务经理，负责合同签订及履行实施和项目管理，项目部无专职安全管理人员，严重影响了安全管理的正常开展。二是未建立和落实安全隐患排查制度。未组织开展安全隐患排查，未及时发现、消除钢结构楼梯施工中安全防护条件缺失的事故隐患。三是未按要求组织开展作业人员安全教育培训。未对作业人员进行书面、详细的安全技术交底，仅进行口头的安全技术交底，无开展安全活动的台账资料。

3.监管、监理失管。成都地建和浙江新世纪未督促江苏霄龙及时建立项目安全管理机构；成都地建对楼梯钢结构安装的施工质量较差的问题疏于质量管理和安全生产管理；浙江新世纪在实施监理过程中未能发现楼梯栏杆、扶手施工存在的安全隐患，未尽到安全监理责任。

（三）事故性质认定。

事故调查组认定，衢州智慧新城鹿鸣山文化院街“1·20”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任单位和责任人员提出如下处理意见：

（一）建议给予行政处罚的单位。

1.江苏霄龙。江苏霄龙违规施工，项目管理存在漏洞，对事故发生负有直接责任和主要责任，其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.1.2条、《楼梯 栏杆 栏板（一）》图集（15J403-1）第6.3条、《楼梯栏杆及扶手》（JG/T558-2018）第7.2条、《建设工程安全生产管理条例》第二十三条、第二十四条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议由衢州市应急管理局依法处理。

2.成都地建。成都地建对对施工现场的安全生产负总责，对分包单位江苏霄龙的安全生产承担连带责任。根据建设工程有关法律规定，建议由衢州市住建局、衢州市综合执法局依法依规处理。

3.浙江新世纪。未严格履行工程管理监理职责，未及时要求施工单位整改安全隐患。根据建设工程有关法律规定，建议由衢州市住建局、衢州市综合执法局依法依规处理。

（二）建议给予行政处罚的人员。

王开弘。江苏霄龙总经理，是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，未严格履行安全生产管理职责，导致事故发生，对事故的发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由衢州市应急管理局依法处理。

（三）建议给予内部处理的人员。

张威。江苏霄龙鹿鸣山文化院街楼梯栏杆及扶手工程商务经理，负责项目现场管理，未严格履行现场安全管理职责，现场管理混乱，安全技术交底不到位，隐患排查治理不到位，建议由江苏霄龙依据相关规定处理。

五、防范和整改措施

（一）严格落实安全生产主体责任。江苏霄龙要遵守《中华人民共和国安全生产法》和建设工程有关法律法规的规定，增强安全生产意识，树立“安全第一”理念，加强本单位安全生产管理工作，特别是要加强对各个项目部的领导，按照法律规定设置项目管理机构、配备专职安全管理人员；公司主要负责人要切实履行安全管理职责，全面落实全员安全生产责任制，落实安全分级管控和隐患排查治理制度，及时发现和消除生产安全事故隐患。总承包单位要加强对分包单位的监督和管理，督促分包单位严格按照法律规定要求建立项目部，配备足够人员，对生产作业安全实行统一、协调管理。监理单位要切实履行工程管理监理职责，及时发现和消除施工中存在的安全隐患，对于重大隐患，要采取措施完成整改，确保施工安全。

（二）深化建设施工领域安全隐患排查。市住建局要切实履行必威体育官方网站 监管责任，紧盯薄弱环节，分析研判安全风险，加大对建设项目安全排查力度，对重大安全隐患和违法行为要按照有关规定及时移送，形成合力，予以坚决打击。

（三）切实加强属地管理责任。智慧新城管委会要深刻吸取事故教训，切实履行属地监管责任，紧盯建筑施工领域事故高发、多发这一薄弱环节，采取有力有效防控措施，督促生产经营单位消除事故隐患，确保安全生产。

六、要求

以上第四、五部分涉及的对事故责任者的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告市应急管理局（电话：0570-3096689）。