2020年5月22日13时50分左右，宁波市鄞州区福明街道海晏南路与中山东路交叉路口附近，南京天磊清洗服务有限公司在清洗宁波国华金融大厦（在建）玻璃幕墙时，发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失人民币约148万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，鄞州区应急局受区政府委托，牵头成立了由区监委、区公安分局、区总工会、区住建局、福明街道、百丈街道等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关该起事故的调查情况报告如下：

一、事故相关单位概况

1.南京天磊清洗服务有限公司（以下简称天磊公司），统一社会信用代码：913*************3U，类型：有限责任公司，住所：南京市雨花台区花神庙10号3幢B区403室；法定代表人：*丙刚，注册资本：200万元整，成立日期：2015年3月19日，营业期限：2015年3月19日至******，经营范围：清洗服务；建筑工程、园林绿化工程、装饰工程设计、施工；房屋维修等。

2.沈阳远大铝业工程有限公司（以下简称远大公司），统一社会信用代码：912*************11，类型：有限责任公司（台港澳法人独资），法定代表人：*宝华，注册资本：美元叁亿贰仟叁佰贰拾玖万捌仟贰佰元整，成立日期：1993年4月17日，营业期限：自1993年4月17日至2023年4月16日，住所：沈阳经济技术开发区十三号街20号，经营范围：幕墙清洗与维护；光伏玻璃、轻质墙体的设计、制造及安装等。公司资质证书，编号：DW221100864，有效期：至2021年4月21日，资质类别及等级：建筑幕墙工程专业承包壹级。安全生产许可证，编号：（辽）JZ安许证字[2005]001000-6/6，许可范围：建筑施工，有效期：2020年3月2日至2023年3月1日。

3.中建三局第一建设工程有限责任公司（以下简称中建三局），统一社会信用代码：914*************44，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：武汉市东西湖区台商投资区东吴大道特1号，法定代表人：*红涛，注册资本：壹拾亿元整，成立日期：2002年12月26日，营业期限：2002年12月26日至2022年12月26日，经营范围：建筑、市政公用、电力工程、化工石油工程施工总承包等。公司资质证书，编号：D142002805，有效期：至2020年12月9日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级等。安全生产许可证，编号：（鄂）JZ安证字[2005]000001，许可范围：建筑施工，有效期：2019年10月16日至2022年10月16日。

4.上海宝钢管理咨询有限公司，统一社会信用代码：913*************3C，类型：其他有限责任公司，住所：上海市宝山区上大路68号201室，法定代表人：*凡东，注册资本：人民币壹仟万元整，成立日期：1994年12月16日，营业期限：1994年12月16日至2021年12月15日，经营范围：甲级工程建设监理等。公司资质证书，证书编号：E131000533，有效期：至2023年9月17日，资质等级：工程监理综合资质。

5.*丙刚，居民身份证号码：341226********4039，性别：*，民族：*，户籍地址：安徽省颍上县江店孜镇尚庄村中门63号，系天磊公司法定代表人。

二、相关合同及工程概况

（一）清洗工作相关情况

宁波国华金融大厦工程名称为东部新城核心区C3-6#地块（宁波国华金融大厦）项目，即将竣工交付。该项目将幕墙深化设计与安装进行专业分包，承包方为远大公司，幕墙施工已基本完成。天磊公司承接了远大公司的幕墙清洗委托（包括裙楼幕墙清洗与塔楼幕墙清洗），双方签订了合同，约定天磊公司在2020年5月10日至10月30日期间，为远大公司清洗宁波国华金融大厦的幕墙，其中塔楼清洗时间约定在竣工后。

（二）东部新城核心区C3-6#地块（宁波国华金融大厦）项目工程概况

东部新城核心区C3-6#地块（宁波国华金融大厦）项目工程地点位于宁波市中山东路与海晏南路交叉口的西南角，工程业主方系宁波华凯置业有限公司，施工方（总包方）系中建三局，工程监理单位为宝钢公司。

（三）清洗工作相关情况

2020年5月7日，远大公司在总包协调会上向总包方提出申请，要求安排外协单位的清洗工人进场清洗裙楼，总包方同意清洗工人进场。5月10日，天磊公司的清洗工人进场开始清洗裙楼。5月19日，总包方与工程监理发现天磊公司的清洗工人开始清洗塔楼幕墙，随即叫停清洗作业，要求远大公司在幕墙清洗方案审查通过后方可组织清洗塔楼幕墙。5月20日至5月22日，天磊公司在幕墙清洗方案尚未经中建三局与宝钢公司审查通过，且未经中建三局与远大公司同意的情况下，多次私自组织清洗塔楼幕墙。

天磊公司未制定高处幕墙清洗操作规程，清洗工人使用座板式单人吊具悬空清洗塔楼幕墙。

三、现场勘验情况

东部新城核心区C3-6#地块（宁波国华金融大厦）项目施工现场位于中山东路与海晏北路交叉口，坠落地点位于大楼北侧地面（坠落点1）与地面上方约15米处的脚手架突出处（坠落点2）。

坠落点1旁堆放有钢材，钢材上有破损的安全帽和散落的绳子，钢材四周有血迹，破碎的刷子、雨靴、黑色塑料桶残片、安全带等。

坠落点1北面为脚手架，共9层。脚手架上杂乱缠绕着绳索和座板，其中有一根绳子有断口，断口整齐。脚手架第3层上方，大楼向外伸出一钢结构，钢结构上挂有绳索。脚手架第8层有一突出处，即坠落点2，突出处悬挂有绳索。第9层脚手架上方为已安装好的玻璃幕墙，肉眼可见有绳索沿幕墙从屋顶垂下。

大楼屋顶有一擦窗机平台，平台北侧是幕墙屋面，平台地面上有两条擦窗机轨道，其中靠南边的擦窗机轨道上，绑着7根绳子，绳子沿幕墙屋面向地面垂下，其中自东向西第4根绳子已松弛，其他绳子呈紧绷状态。松弛的绳子有断口，断口不整齐，断口停留在大楼“国华人寿”金属标志的“寿”字上方，“寿”字标志上有不平整的焊接面。

四、事故发生经过和救援情况

2020年5月22日13时40分左右，天磊公司清洗工人*中洋、*长远、*长冬等6人征得公司负责人*丙刚同意，分成3组准备清洗宁波国华金融大厦（在建）的玻璃幕墙，其中*中洋、*长远在同一组作业，二人均持有高处作业证。准备过程中，*丙刚未对清洗工人的清洗装备进行检查确认。*中洋、*长远各自使用一套座板式单人吊具（包含工作绳、安全背带、自锁器等），共用一根安全绳（也称副绳，自锁器扣在安全绳上）悬吊下降实施清洗作业，下降过程中*中洋的工作绳紧贴大厦“寿”字金属标志，*中洋为防止工作绳与金属标志摩擦受损，在工作绳与金属标志的上、下接触点的位置各绑缚了一条毛巾。所有工人从大厦顶部降下后，*丙刚为防止绳索缠绕，到楼下脚手架上整理下垂的绳索。13时50分左右，*中洋正在*长远右上方悬空清洗，*中洋的工作绳与大厦“寿”字金属标志的锋利处反复摩擦断裂，且*中洋的自锁器未发挥预期锁止作用，*中洋沿着安全绳向下坠落，并在下坠过程中牵扯到下方共用同一根安全绳的*长远的自锁器。*长远的自锁器无法承受二人重量，二人一同坠向地面。下坠期间*长远用双臂紧抱工作绳尝试自救，同时发现*中洋已脱离安全绳，坠至8长远下方的空中。*中洋与其断裂的工作绳坠至地面，*长远则缠绕着绳索缓慢坠至距地面高约15米的脚手架上方。事故发生时，*丙刚正在*长远下方的脚手架整理绳索，*丙刚立即上前查看*长远伤情，*长远意识清醒，*丙刚用刀割断*长远身上缠绕的绳索将其平放至脚手架上，并拨打了120与119。之后*丙刚下楼查看*中洋伤情，*中洋尚有意识，下身有较多血迹，围观人员不敢贸然施救。不久，120救护车到达，将*中洋送至宁波第六医院救治。消防云梯车随后到达，将*长远从脚手架上救下，也将其送往宁波第六医院救治。当日，*中洋经抢救无效死亡，*长远在宁波第六医院接受治疗至今。

五、事故原因和性质

（一）事故原因分析

1.直接原因

天磊公司在清洗方案未经中建三局与宝钢公司审查同意的情况下，私自在项目施工现场组织幕墙清洗，且未及时发现宁波国华金融大厦的“国华人寿”金属标志边缘锋利，导致在幕墙清洗过程中，*中洋所用工作绳紧贴在“寿”字金属标志处并与该金属标志边缘产生持续摩擦切割并最终导致绳索断裂，而天磊公司为*中洋提供的安全绳上的自锁器在工作绳断裂后又未起到预期锁止作用。

*中洋作为持有高处作业证的专业作业人员，发现工作绳存在被磨损的风险后，未采取有效的防磨损措施，冒险实施幕墙清洗作业。

2.间接原因

天磊公司在清洗方案未经中建三局与宝钢公司审查同意的情况下，私自在项目施工现场组织幕墙清洗；安全生产管理不到位，未制定幕墙清洗操作规程；违反《建筑施工高处作业安全技术规范》在建筑工程施工现场使用座板式单人吊具悬空清洗幕墙；工作绳存在被磨损的显见性隐患，但未对工作绳采取有效的防磨损措施；未能确保*中洋安全装备的有效性，也未给作业人员配备独立的安全装备；

远大公司对幕墙清洗工作现场安全管理不到位，作为工程专业承包方与幕墙清洗工作的委托方，未能及时发现并制止天磊公司在项目施工现场私自组织幕墙清洗；

中建三局现场安全管理不到位，作为工程总承包，未能及时发现并制止天磊公司在项目施工现场私自组织幕墙清洗；

宝钢公司履行监理职责不到位，未能督促施工单位做好现场安全管理工作。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1.*中洋作为持有高处作业证的专业作业人员，发现工作绳存在被磨损的风险后，未采取有效的防磨损措施，冒险实施幕墙清洗作业，应对事故的发生负直接责任。因其已死亡，故不予追究。

2.天磊公司在清洗方案未经中建三局与宝钢公司审查同意的情况下，私自在项目施工现场组织幕墙清洗；安全生产管理不到位，未制定幕墙清洗操作规程；违反《建筑施工高处作业安全技术规范》，在建筑工程施工现场使用座板式单人吊具悬空清洗幕墙；工作绳存在被磨损的显见性隐患，但未对工作绳采取有效的防磨损措施；未能确保*中洋安全装备的有效性，也未给作业人员配备独立的安全装备，应对此次事故负直接责任和主要责任，建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

3.天磊公司法定代表人*丙刚在清洗方案未经中建三局与宝钢公司审查同意的情况下，私自在项目施工现场组织幕墙清洗；履行主要负责人职责不到位，未制定幕墙清洗操作规程，并违反《建筑施工高处作业安全技术规范》在建筑工程施工现场组织*中洋等人使用座板式单人吊具悬空清洗幕墙；在现场组织清洗作业时，未能及时发现并消除工作绳存在被磨损的显见性隐患，应对此次事故负领导责任，建议区应急管理局依法对其作出行政处罚。

4.远大公司对幕墙清洗工作现场安全管理不到位，未能及时发现并制止天磊公司在项目施工现场私自作业，建议相关行政主管部门依法对其作出处理。

5.中建三局现场安全管理不到位，未能及时发现并制止天磊公司在项目施工现场私自作业，建议相关行政主管部门依法对其作出处理。

6.宝钢公司履行监理职责不到位，未能督促施工单位做好现场安全管理工作，建议相关行政主管部门依法对其作出处理。

七、事故防范和整改措施及建议

1.天磊公司要认真吸取此次事故教训，根据相关国家、必威体育官方网站 标准制定本单位的幕墙清洗操作规程，为从业人员配备符合国家、必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，加强安全管理，落实隐患排查与治理工作，在施工现场应服从施工总承包的管理，防止类似事故的再次发生。

2.远大公司要加强对本单位承包工程的安全管理，特别是对外来协作单位的安全管理，避免再次出现外协单位私自作业的情况，确保施工安全。

3.中建三局要加强施工现场安全管理，特别加强对外来协作单位的安全管理，避免再次出现外协单位私自作业的情况，确保施工安全。

4.宝钢公司作为工程监理单位要认真履行建设单位委托的工程施工监理职责，监督施工单位做好施工现场与外协单位的安全管理工作，确保工程施工安全。

5.区住建局要吸取教训，做到举一反三，对辖区内在建工程开展一次排查，督促企业落实各项管理工作制度，加强现场安全管理，特别是对外协单位的现场作业管理，确保辖区内在建工程的施工安全。