2016年12月15日16时43分许,龙泉市力科阀门有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人受伤，伤者于2016年12月17日16时50分许经救治无效死亡。

事故发生后，龙泉市人民政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）规定，成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市住建局、安仁镇政府参加，并邀请市检察院参加，组成事故调查组，开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将调查情况报告如下：

一、死亡人员、事故相关单位以及工程概况

（一）死亡人员情况

死者叶昌友，男，汉族，44岁，户籍地址：浙江省龙泉市安仁镇*******，身份证号：332524********1118，主要从事水泥现浇工作，无固定工作单位。

（二）事故相关单位概况

龙泉市力科阀门有限公司，法定代表人胡云霄，企业实际负责人季友林，类型：私营有限责任公司(自然人控股或私营性质企业控股)，成立日期2013年06月25日，营业期限：2013年06月25日至长期，住所：浙江龙泉市安仁镇溪东工业区*号，经营范围：中低压阀门、管道铸造、制造、加工、销售及进出口业务。统一社会信用代码：913311810716356367。

（三）事故发生地工程概况

龙泉市力科阀门有限公司计划于生产车间离地面3.9米处搭建钢架平台，总面积600余平方米，而后浇筑水泥，并在钢架平台四周砌2米高左右的墙体，搭建成房间，用于存放石蜡、模具等。事故发生时，钢架平台已基本搭建完成。

二、事故发生经过及事故救援、善后处理情况

（一）事故发生经过

因龙泉市力科阀门有限公司搭建钢架平台后要进行水泥现浇，公司负责人季友林与水泥工沈朝明口头约定由其帮忙施工。由于水泥现浇需要搅拌机等设备，沈朝明就询问叶昌友是否有施工的意向，叶昌友要求先到龙泉市力科阀门有限公司生产车间实地查看后再做决定。

2016年12月15日16时30分许，当事人叶昌友先独自一人来到龙泉市力科阀门有限公司的生产车间，并且电话联系沈朝明一起实地查看。16时35分许，沈朝明到达车间后，两人在无任何安全防护措施的情况下通过楼梯爬到储蜡间（墙体高度为2.9米，砖墙厚度为0.24米，储蜡间顶部未完全铺设木板）的砖墙顶部，经过砖墙顶部进而爬上钢架平台。两人实地查看了水泥浇筑项目的相关情况，并与正在平台上施工的工人进行了短暂的交谈。16时43分许，叶昌友先行返回，经过储蜡间的砖墙顶部时，不慎踩空，从砖墙顶部摔落至储蜡间地面。

（二）事故救援情况

事故发生后，在钢架平台上施工的项季伟立即联系企业负责人季友林。季友林进入车间后发现叶昌友躺倒于储蜡间的地面，立即让公司文员拨打120急救电话，同时开车将安仁镇医生连旭接至现场抢救。17时20分许，120急救车赶到现场将叶昌友送往龙泉市人民医院抢救。经救治无效，叶昌友于12月17日16时50分许死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，由龙泉市安仁镇政府牵头认真组织开展事故死亡人员家属安抚以及理赔等工作。企业积极参与配合，事故双方第一时间达成调解协议并交付赔偿，善后工作得到妥善解决。

三、事故原因

（一）直接原因

死者叶昌友安全意识淡薄，在未得到企业管理人员同意的情况下擅自进入生产车间，在无任何安全防护措施的情况下，冒险登高查看水泥浇筑项目，返回时不慎踩空，从储蜡间的砖墙顶部坠落。

（二）间接原因

1.龙泉市力科阀门有限公司未全面依法履行企业安全管理主体责任，安全管理不到位，门卫形同虚设，导致外来人员擅自进入生产车间，未及时制止外来人员冒险登高，钢架平台施工现场无警示标志，无危险源告知牌，未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。

2.龙泉市力科阀门有限公司负责人季友林，未依法履行安全生产管理职责，未建立、健全安全生产责任制和安全操作规程，未及时发现和制止外来人员冒险登高，未及时消除生产安全事故隐患。

四、性质认定

根据事故现场勘查和对事故原因分析，以及《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》（安监总政法〔2013〕115号）第二条：“《条例》第二条所称生产经营活动，是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动”的规定，认定龙泉市力科阀门有限公司“12.15”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任及处理意见

(一)死者叶昌友安全意识淡薄，在未得到企业管理人员同意的情况下擅自进入生产车间，在无任何防护措施的情况下，冒险登高查看水泥浇筑项目，返回时不慎踩空，从储蜡间的砖墙顶部坠落，对该起事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

(二)龙泉市力科阀门有限公司未全面依法履行企业安全管理主体责任，安全管理不到位，门卫形同虚设，导致外来人员擅自进入生产车间，未及时制止外来人员冒险登高，钢架平台施工现场无警示标志，无危险源告知牌，未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患，建议龙泉市安监局依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。

（三）龙泉市力科阀门有限公司负责人季友林未依法履行安全生产管理职责，未建立、健全安全生产责任制和安全操作规程，未及时发现和制止人员冒险登高，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有一定责任，建议龙泉市安监局依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）责成龙泉市力科阀门有限公司立即暂时停产整顿，深刻汲取“12.15”高处坠落事故教训，按照国家安监总局“五落实，五到位”的要求，切实落实企业主体责任，建立健全并严格执行安全生产责任制、安全生产教育培训等各项规章制度和操作规程；强化从业人员作业场所和工作岗位危险因素、防范措施以及事故应急措施等的教育培训，切实提升施工人员安全防范意识和应急处置能力；强化作业现场安全管理，全面开展隐患排查治理，确保生产安全。

（二）建议安仁镇党委、政府深刻汲取“12.15”高处坠落事故教训，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，切实加强对辖区内企业安全生产的属地监管，认真督促企业依法落实安全生产主体责任，健全并严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，明确各岗位职责，深入排查和有效化解各类安全生产隐患和风险，提高安全生产保障水平，有效防范生产安全事故。

（三）建议住建局加大对企业新建、扩建、改建项目的监督力度，严把许可审批关、认真履行必威体育官方网站 安全监管职责。