2018年3月25日上午10时06分，我局接到事故报告，称台州海滨船舶修造有限公司发生一起生产安全事故。根据三门县人民政府《关于同意授权县安监局有关生产安全事故调查权限的批复》（三政函[2009]89号）决定，县安监局牵头组织县总工会、公安局、经信局、健跳镇人民政府等单位有关人员，并邀请三门县检察院相关同志组成事故调查组。调查组成员经现场勘察、询问了解、查阅相关材料，对本次事故发生的原因以及事故责任等进行了调查和分析认定，形成以下调查报告。

一、事故单位概况

单位名称：台州海滨船舶修造有限公司。公司地址：三门县健跳镇高湾（工业开发区）；成立时间：2003年08月26日；社会信用代码：91331022753956269F；注册资金：伍仟万元整；营业期限：2003年08月26日至2023年08月25日；经营范围：船舶制造；船舶修理（仅限于申报许可证用）；船舶用机械零配件批发、零售。该公司法定代表人王峰，实际负责人是董事长王宝富。目前共有员工87人。

二、事故经过及救援情况

3月25日上午，闵光9号散装货船停靠在台州海滨船舶修造有限公司船坞内修理，涂装班组长吴孝根安排胡继成、杨克军对船舶外体进行喷涂作业。上午10时左右，胡继成、杨克军在平台上进行喷涂前准备工作，其中胡继成负责拆接气管，杨克军负责接喷漆管。10时06分，胡继成将双脚踩在平台防护栏杆（高度1.03米，宽4厘米）上去拆卸储气罐上的气管（距离地面1.92米）时不慎从平台坠落到12米深的船坞底部，杨克军看到后马上呼救，现场人员马上拨打了120急救电话，附近的工人赶到后将胡继成搬移至平台上，发现他头部大量出血人已陷入昏迷。10时15分，120救护车赶到现场后对伤者进行抢救，10时20分，胡继成经抢救无效宣布死亡。

本次事故造成1人死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死亡人员：胡继成，男，45岁；身份证号码：413024197306026011；籍贯：河南省潢川县仁和镇亚港村仓库组。2018年3月24日入职。

直接经济损失：87万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

台州海滨船舶修造有限公司涂料工人胡继成安全意识淡薄，在拆卸储气罐上的气管时，未严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，无视现场（当心坠落）的安全警示标志，擅自将双脚踩在船坞平台防护栏杆上进行作业，不慎坠落到船坞底部，导致高处坠落事故的直接发生。

（二）间接原因

1、台州海滨船舶修造有限公司未按规定对从业人员进行专门的安全生产教育培训并经考核合格后安排上岗作业；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未能及时发现涂装工人胡继成违规作业，现场监管不到位。

2、台州海滨船舶修造有限公司负责人王宝富，未经常督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，监管不力。

（三）事故性质

这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、台州海滨船舶修造有限公司未按规定对从业人员进行专门的安全生产教育培训并经考核合格后安排上岗作业；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未能及时发现涂装工人胡继成违规作业，现场监管不到位，导致高处坠落事故发生。该公司对事故的发生负有重要责任，建议三门县安全生产监督管理局给予行政处罚。

2、台州海滨船舶修造有限公司主要负责人王宝富，未经常督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有一定责任，建议三门县安全生产监督管理局给予行政处罚。

3、台州海滨船舶修造有限公司安全员任东阳未对新入职的员工进行专门的安全生产教育和培训并经考核合格，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未严格督促本单位作业现场安全管理措施的落实，建议公司对其进行相应的处分。

4、台州海滨船舶修造有限公司喷涂班组长吴孝根未督促所属员工严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未及时发现胡继成违规作业，现场监管不到位，建议公司对其进行相应的处分。

5、台州海滨船舶修造有限公司涂料工人胡继成安全意识淡薄，在拆卸储气罐上的气管时，未严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，无视现场的安全警示标志，擅自将双脚踩在船坞平台防护栏杆上进行作业，不慎坠落到船坞底部，导致高处坠落事故的直接发生，胡继成对本次事故负主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

六、防范措施和整改意见

1、台州海滨船舶修造有限公司要认真总结吸取事故教训，查找事故原因，举一反三，落实责任，切实加强管理，严防事故再次发生。

2、公司要严格执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，健全本单位安全生产警示标志，加强安全生产规章制度和安全操作规程的执行力度，切实加强现场监管，坚决杜绝违章作业、违章指挥和违反劳动纪律的“三违”现象。

3、要对所有员工开展安全生产betway必威官方网站 培训和警示教育，按照必威体育官方网站 规范和要求，扎扎实实地把安全生产各项规章制度落到实处。

4、要增强主体责任意识，负责人作为安全生产的第一责任人，必须认真履行管理职责，狠抓落实安全生产责任制的落实。