2020年11月7日14时50分许，丽水学院松阳校区项目施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)，县政府组织县应急管理局、建设局、教育局、纪委监委、公安局、总工会、水南街道等单位成立丽水学院松阳校区项目“11.7”一般高处坠落事故调查组，指定县应急管理局为事故调查牵头单位，指定县应急管理局党委副书记、副局长徐翔同志为调查组组长，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验事故现场、询问相关人员、检查企业台帐，经过认真分析论证，查明了该起事故发生的经过、原因、人员伤亡情况以及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，并根据事故责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查结果报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故现场基本情况

事故现场位于丽水学院松阳校区项目图书馆施工现场，叶**（死者）坠落于图书馆内部靠近西南炮台的一楼地面。事发前，叶**作业位置为图书馆4楼西南炮台外满堂架，距地面约18米，建筑内高约21米。四楼西南炮台外满堂脚手架位置悬挂有一副安全带。

（二）项目基本情况

丽水学院松阳校区项目工程选址位于松阳县水南街道南城文教园区，总用地面积200亩，总建筑面积68022平方米（含地下建筑面积5155平方米），概算总投资为3.37亿元。主要建设项目有：教学楼、行政楼、图书馆、会堂、艺术馆、体育馆、宿舍楼、食堂、培训中心、400米标准田径场等，2019年5月开工，计划于2021年投入使用。该项目采用PPP项目建设-运营-移交（BOT）的模式建设，松阳县人民政府授权松阳县教育局为PPP项目实施单位，具体工作由松阳县教育发展有限公司负责实施，经过资格预审、公开招标、成交结果确认谈判等程序，温州建设集团有限公司为成交社会资本，温州建设集团有限公司出资成立松阳县丽水学院松阳校区管理有限公司负责本项目的建设管理。本工程施工单位为温州建设集团有限公司（以下简称“温建公司”），设计单位为浙江华洲国际设计有限公司，监理单位为浙江处州建设管理有限公司。

2019年6月7日，温建公司根据工程项目内部承包合同和项目施工需要设立了丽水学院松阳校区工程项目部（以下简称“项目部”），周*为项目部负责人，实行风险抵押、资金自筹、独立核算、自负盈亏的原则，全权负责本项目的生产经营管理。傅**任项目经理，周**任项目现场负责人，戴**任技术负责人，何*任安全员。项目部根据施工需要设立若干施工班组，事发班组为脚手架班组，班组长为朱**，脚手架班组下设若干小组。事发脚手架施工小组当日在图书馆室内施工现场搭设满堂架以及清理钢管等材料，小组长为叶**（死者），成员为吴**、毛**。

（三）温建公司基本情况

温建公司为丽水学院松阳校区项目的施工单位，成立于1993年11月5日，类型为有限责任公司（国有控股），法定代表人：林新磊，公司住所为浙江省温州市鹿城区惠民路666号汇富大厦13-15层，注册资本：壹拾亿元整，统一社会信用代码：913303001450469747，经营范围为房屋建筑工程、建筑机电安装工程、市政公用工程施工总承包等。温建公司持有安全生产许可证，编号：（浙）JZ安许证字[2005]030001，许可范围：建筑施工。

(四) 温建公司安全管理基本情况

事故发生后，经对温建公司安全生产管理台账的检查发现，叶**（死者）与项目经理有签订安全生产责任书。温建公司于2020年6月11日对叶**完成建筑工人三级安全教育。各分项施工现场前均完成了工程及工种安全技术交底，图书馆分项安全技术交底完成时间为2020年9月5日。温建公司制定有安全教育培训制度、安全技术交底制度、安全检查制度等相关安全管理制度和事故应急预案，同时根据本项目施工危险特性制定有预防建筑施工高处坠落事故专项施工方案、满堂脚手架专项施工方案等。架子工叶**持有特种作业操作证，证号T**************，作业类别为登高架设作业，准操项目为高处作业，有效期限为2019年11月12日至2025年11月11日。调查组人员项目部有对施工人员是否佩戴安全带的安全隐患有过排查整改记录，未发现脚手架施工班组有相应的班前、班中、班后安全检查记录。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

根据项目施工进度安排，2020年11月7日脚手架班组长朱**安排由叶**担任小组长的脚手架施工小组在图书馆室内施工现场搭设满堂架以及清理钢管等材料。11月7日12时30分，叶**、吴**和毛**至图书馆施工现场开始当天下午的工作。14时30分许，叶**安排吴**和毛**去别处整理材料，自己则留在四楼西南炮台附近对搭设满堂架的工作进行收尾，主要为补充安装和紧固一批钢管十字扣。14时50分许，叶**在脚手架上移动时，解除了安全带，不慎从脚手架上跌落至一楼地面，此时现场未有人员直接目击。15时许，吴**回到4楼西南炮台位置时未发现叶**在此，便四下寻找，随即发现叶**跌落于一楼地面后开始呼救。

（二）事故救援情况

15时18分许，毛**听到吴**的呼救声后打电话给脚手架班组长朱**。15时21分许，朱**拨打了120急救电话同时向项目现场负责人周**报告了情况，之后周**分别向傅**、周*报告了情况。15时35分许，救护车到达现场，经医生检查后宣布叶**已死亡，温建公司随后向县公安局和县住建局报告了事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故人员伤亡情况

丽水学院松阳校区项目“11•7”一般高处坠落事故造成一人死亡。

死者：叶**，男，47岁，汉族，浙江省松阳县**********，身份证号：******************。

（二）直接经济损失

丽水学院松阳校区项目“11•7”一般高处坠落事故造成直接经济损失160万元。

四、事故发生的原因、性质和应急救援处置情况

（一）直接原因

叶**安全意识淡薄，在离地面约18米高位置搭设满堂架进行高处临边作业时，随意解除安全带，不慎从脚手架上跌落至一楼地面造成重度颅脑损伤导致其死亡。

（二）间接原因

1、叶**作为特种作业（高处作业）持证人员，未按公司安全管理制度和安全技术规范要求，开展高处临边作业。

2、脚手架施工班组长朱**当日未规范开展班前安全检查。

3、项目部事故隐患排查不彻底，导致施工人员未规范佩戴安全带等劳动防护用品的隐患未得到有效整治。

（三）事故性质

经上述事故原因的分析，认定丽水学院松阳校区项目“11•7”一般高处坠落事故为一起生产安全责任事故。

（四）事故应急救援处置情况

从本起事故应急救援处置情况看，温建公司现场人员在发现事故时人员已经死亡，现场人员及时向管理人员报告了有关情况。2020年11月8日，温建公司积极与受害者家属达成善后调解协议。总体上本起事故应急处置和善后处理工作未发生次生、衍生事件，没有因处置不力造成不良社会影响。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

1、叶**：温建公司架子工。安全意识淡薄，未按公司安全管理制度和安全技术规范要求，在离地面约18米高位置搭设满堂架进行高处临边作业时随意解除安全带，不慎从脚手架上跌落至一楼地面造成重度颅脑损伤导致其死亡，对该起事故负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1、温建公司：未督促从业人员严格执行公司安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定。对该起事故负有责任。建议松阳县应急管理局对温建公司依法实施行政处罚。

2、周*：丽水学院松阳校区项目主要负责人。督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除本单位生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定。未有效履行企业安全生产管理职责,导致该起事故发生，对事故负有领导责任。建议松阳县应急管理局对周*依法实施行政处罚。

（三）责成内部处理的人员

1、傅**：项目经理。未督促从业人员严格执行公司安全生产规章制度，未监督从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品，对该起事故负有管理责任。责成温建公司按照劳动合同法和企业安全生产责任制的规定对傅**做出严肃处理。

2、朱**：脚手架班组组长，未严格落实并督促从业人员执行公司安全生产规章制度，未监督从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品，对该起事故负有管理责任。责成温建公司按照劳动合同法和企业安全生产责任制的规定对朱**做出严肃处理。

六、事故防范和整改建议

（一）温建公司应认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，把安全放在生产经营活动中的第一位置。进一步落实企业安全生产主体责任，健全安全生产责任制，明晰各层级、岗位人员的安全生产职责；进一步完善规章制度和操作规程，其内容应包含企业管理、员工操作的各个方面，保障照章执行；根据实际，进一步修订完善施工组织设计和专项施工方案。

（二）温建公司应深刻汲取事故教训，组织全公司人员开展一次安全生产法律法规、企业安全管理责任、规章制度、操作规程、安全生产betway必威官方网站 的再学习、再培训。组织相关人员按照危险源辨识结果开展一次全面的安全生产大检查，对检查出的事故隐患需定人员、定时间、定责任、定标准、定措施，及时进行整改，并形成书面记录。

（三）县住建局作为必威体育官方网站 主管部门，要按照“管必威体育官方网站 必须管安全”的要求，严格落实建筑施工领域安全监管职责。深入开展建筑施工领域安全生产专项整治行动，依法查处违法违规行为，督促建设工程各方单位严格履行安全生产责任。

（四）县教育局作为项目实施单位的主管部门，要指导、督促项目实施单位坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，严格落实各项安全生产制度，加强项目全周期安全管理。