2019年8月20日下午1点许，位于南湖区七星街道三店路的嘉兴市金阳塑胶管业有限公司PVC捏合车间发生一起高处坠落死亡事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，南湖区委、区政府领导高度重视，8月22日，区政府授权区应急管理局,会同区监察委员会、区公安分局、区总工会、区人力社保局、区经信商务局、区市场监督管理局，区综合行政执法局有关人员成立了事故调查组，并聘请有关专家参加了事故调查。同时要求七星街道办事处积极配合事故调查及做好事故相关善后工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的安全隐患，提出了下一步的安全防范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下：

一、事故基本概况

1、事故单位基本情况

嘉兴市金阳塑胶管业有限公司成立于2009年5月4日，位于嘉兴市南湖区七星镇三店路322号，注册资本人民币壹亿元整，类型属于有限责任公司，法定代表人兼总经理郑海日。该单位经营范围为塑料管道和配件生产；五金交电、管材、管件、化工原料、橡胶制品、日用百货的销售。

2、涉事设备情况

该设备为固定式液压升降平台，型号规格：SJD2-12.5，生产厂家：苏州市协进升降设备有限公司，安装使用时间：2019年4月。该设备采用导轨式液压升降系统，操作系统和层门采用互锁联动，核定载荷2吨，共分4层，总高4*2300mm。安全保护装置：每层均有铝合金电动卷帘门，层门和升降平台控制系统联动，层门未关升降平台不能升降，升降平台运行过程中，层门无法打开，同时升降平台配置机械防坠落装置，一旦出现意外，升降平台立即锁在导轨上面。

事故发生后，事故调查组聘请相关专家在生产厂家及使用单位三方的见证下，对该设备进行了技术鉴定，经鉴定：该设备符合生产厂家在合同中约定的关于安全保护装置功能的技术要求。

二、事故经过

2019年8月20日13时许，嘉兴市金阳塑胶管业有限公司PVC捏合车间作业人员罗啟付在四楼作业中发现升降机平台出口位置处活动铁板发生了位移，正好卡在升降平台下面，于是喊来正在进行投料作业的工友陈水林帮忙。陈水林在外侧使用铁钩向外拉活动铁板，罗啟付进入升降平台内向外撬动铁板，当铁板被撬出时，升降平台突然下落，导致罗啟付连同升降平台一起坠落到3层，陈水林发现情况后，及时组织人员将罗啟付从3层升降机平台搬出，并用公司车辆送往嘉兴市第二医院进行抢救，但因伤势过重，经抢救无效于当日死亡。

三、事故伤亡情况和直接经济损失情况

1、该事故造成一人死亡，死者罗啟付，男，56岁，汉族，身份证号码******************，系四川省内江市东兴区杨家镇人。

2、本次事故造成直接经济损失共计130万元，事故善后在七星街道人民调解委员会的调解下已得到妥善处理。

四、事故原因

调查组经现场勘察、走访相关人员、查阅有关资料、聘请有关专家提供专业分析意见，认为本次事故的原因有：

（一）直接原因

罗啟付安全意识淡薄，在升降平台出现故障未能正常运行的情况下，擅自进入升降平台排除故障，冒险作业，导致其本人连同升降平台从4层坠落到3层，高处坠落产生的冲击造成罗啟付失血性休克经抢救无效死亡，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、嘉兴市金阳塑胶管业有限公司作业现场安全管理力度不够，设备设施安全维护保养和现场风险隐患辨识不到位，未对罗啟付进行过安全生产教育和培训；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，是导致本起事故发生的间接原因之一。

2、郑海日作为嘉兴市金阳塑胶管业有限公司法定代表人兼总经理，未认真履行安全生产法定职责，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除本单位的安全事故隐患，未组织制定并实施生产安全事故应急预案，是本起事故发生的间接原因之一。

五、事故类型及等级

高处坠落类一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定

1、罗啟付安全意识淡薄，在升降平台出现故障未能正常运行的情况下，擅自进入升降平台排除故障，冒险作业，导致其本人连同升降平台从4层坠落到3层，高处坠落产生的冲击造成罗啟付失血性休克经抢救无效死亡，对本起事故的发生负有主要责任。

2、嘉兴市金阳塑胶管业有限公司作业现场安全管理力度不够，设备设施安全维护保养和现场风险隐患辨识不到位，未对罗啟付进行过安全生产教育和培训；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，对本起事故的发生负有主要责任。

3、郑海日作为嘉兴市金阳塑胶管业有限公司法定代表人兼总经理，未认真履行安全生产法定职责，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除本单位的安全事故隐患，未组织制定并实施生产安全事故应急预案，对本起事故的发生负有主要责任。

4、嘉兴市金阳塑胶管业有限公司安全管理员曹学权未认真履行安全生产管理人员职责，未组织对罗啟付的安全生产教育和培训工作，未及时排查、消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有重要责任。

七、处理建议

1、鉴于罗啟付在本次事故中已死亡，其责任不再予以追究。

2、建议嘉兴市南湖区应急管理局按照相关法律法规，对嘉兴市金阳塑胶管业有限公司及其法定代表人郑海日作出行政处罚。

3、建议嘉兴市南湖区综合行政执法局按照相关法律法规对嘉兴市金阳塑胶管业有限公司安全管理员曹学权作出行政处罚。

八、整改意见及措施

1、嘉兴市金阳塑胶管业有限公司要深刻吸取本次事故教训，认真地开展安全生产整顿，制定隐患整改计划和方案，向相关从业人员详实地告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，进一步建立健全各种规章制度和操作规程，按照相关要求和作业现状，编制应急预案，加强应急演练，严格落实安全生产责任制。

2、嘉兴市金阳塑胶管业有限公司应按要求对员工进行全面的安全生产教育和培训，并督促从业人员认真执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，杜绝违规违章作业。在全厂开展一次全面的安全大检查，及时消除各类安全隐患，防止事故的再次发生。

3、七星街道办事处要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持安全第一、落实安全发展，坚守安全生产“红线”，认真做好安全生产检查排查工作，督促企业落实安全隐患排查治理的主体责任，切实吸取事故教训。