2016年1月6日10：40左右，位于双阳华侨经济开发区二号园区内的泉州市华辰模具精铸有限公司2#厂房屋面修缮工程发生一起1名作业人员从钢屋架结构屋面坠落至地面的高处坠落死亡事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，本起事故由洛江区安监局牵头，区监察局、公安分局、住建局、经信局、城市管理行政执法局、总工会和双阳街道办事处等单位有关人员组成事故调查组，并邀请区检察院派员参与事故调查。事故调查组通过现场勘验、组织专家勘察及分析事故原因、询问相关人员、查阅资料和案情分析等，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故性质和事故责任，提出对相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位和修缮项目概况

（一）相关单位概况

1.泉州市华辰模具精铸有限公司成立于2001年7月19日，工商注册号：350500100040982，营业期限：2001年7月19日至2021年7月18日，组织机构代码：72971622-2，有效期：2013年7月26日至2017年7月26日，注册住所：泉州市洛江区双阳华侨经济开发区二号园区，注册资本：人民币100万元整，法定代表人：蒋远赐，公司类型：有限责任公司，经营范围：铸造、加工模具、模具材料；生产、销售五金产品（以上经营范围涉及许可经营项目的，应在取得有关部门的许可后方可经营，在许可的范围和期限内开展经营活动）。泉州市华辰模具精铸有限公司从2011年起停止生产经营活动，生产厂房供泉州红盛石材有限公司使用。

2.泉州红盛石材有限公司成立于2004年11月29日，工商注册号：350500400020166，营业期限：2004年11月29日至2019年11月28日，组织机构代码：76855600-6，有效期：2015年9月17日至2019年9月16日，注册住所：泉州市洛江区双阳华侨经济开发区，注册资本：人民币300万元整，法定代表人：蒋远赐，公司类型：有限责任公司（中外合资），经营范围：石材加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）修缮项目概况

泉州市华辰模具精铸有限公司2#厂房（即泉州红盛石材有限公司粘板车间，下同）为单层钢屋架结构构筑物，于2002年搭建，面积2002.60平方米，长66.75米（共九跨，跨度尺寸分两种规格，首尾两跨每跨长约7米，中间七跨每跨长约7.5米）、宽30米，为双坡屋面（屋脊高9米，屋檐高8米），坡度6%，屋面为钢结构檁条上铺设彩钢板（彩色波纹板，以下简称“彩波板”），钢檁条间距1.13米，因长期受风吹日晒影响，屋面彩波板已老化，须更换。2015年12月11日，泉州市华辰模具精铸有限公司、泉州红盛石材有限公司法定代表人蒋远赐代表泉州市华辰模具精铸有限公司与陈永胜（该钢屋架结构厂房2002年搭建时，陈永胜系搭建单位施工人员，搭建后其日常维修维护服务工作由陈永胜负责）签订《车间屋面彩板翻修协议》，工程内容为更换屋面彩波板，以及对屋架、檁条、风窗进行打磨、去锈、油漆，双方约定由泉州市华辰模具精铸有限公司自行采购并提供所需彩波板，陈永胜负责组织施工人员对屋面彩波板进行换铺和对屋架、檁条、风窗进行打磨、去绣、油漆，施工人员由陈永胜自行组织并管理，施工人员工资及辅助材料费、保险费等合计人民币4.8万元（详见《车间屋面彩板翻修协议》）。

二、组织施工情况

2015年12月28日，陈永胜组织的翻修班组开始到泉州市华辰模具精铸有限公司2#厂房进行屋面彩波板修缮项目施工，施工顺序：从屋面东侧往西侧方向开始换铺，换铺顺序：先从旧的彩波板中间横向割断，以缩短旧彩波板长度，后退出旧彩波板与檁条之间的固定螺丝，将旧彩波板拆下并人工吊至地面，后在已拆除的旧彩波板空隙处铺设新的彩波板。

该修缮项目在施工过程中，泉州市华辰模具精铸有限公司指派具体负责后勤、物业管理工作的后勤主管秦泽荣代表公司参与施工现场管理（主要协助陈永胜，提醒施工人员在翻修过程中应注意安全），公司法定代表人蒋远赐每天下午到翻修现场查看，均要求陈永胜、秦泽荣应注意施工安全。

三、事故发生经过及救援情况

2016年1月6日8：00左右，陈永胜翻修班组的陈永胜、陈道显和刘永兵等三人继续开始泉州市华辰模具精铸有限公司2#厂房屋面彩波板换铺工作，其中：陈道显负责切割旧彩波板并将拆下的旧彩波板扔到地面（2#厂房已腾空），刘永兵负责铺设新的彩波板并拴紧新的彩波板螺丝（彩波板拴牢固定），陈永胜负责除锈和喷漆。10：40分左右，陈道显在屋面最后一跨（西侧南端）第二片旧彩波板中间蹲着用手持式切割机横向切断旧彩波板后，不小心踩到自己已切断的彩波板上，当陈永胜发现陈道显踩到已切断的彩波板上叫他不要踩时已来不及，由于切断的彩波板一端失去支撑形成悬臂状态（悬臂板悬空长1米，宽0.92米，厚度1厘米），陈道显随即从离地8.74米的屋面悬臂板悬空位置坠落至下方的混凝土地面，陈永胜见状立即拨打120电话求救，后赶快抱着钢结构厂房的柱子滑到地面查看陈道显的伤势，发现陈道显身上没有明显伤痕，眼睛微睁，但已不能说话，就把他抱在身上，等待120救护车及医务人员到来，背对着陈道显的刘永兵突然听到陈永胜喊“完了！完了！掉下去了！”回头发现陈道显已从屋面彩波板悬空处坠落至地面，急忙沿着梯子从屋面下来，看到陈永胜扶着陈道显，因地面有点湿，刘永兵就找了块木板放到陈道显身下，并找来陈永胜的棉衣盖在陈道显的身上。大约过了10分钟，泉州万虹医院的120急救车及医务人员赶到事发现场，医务人员经检查诊断，发现陈道显伤情严重，后立即转送解放军第180医院抢救。经抢救无效，陈道显于当天12:30左右死亡。

四、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失人民币51.372万元（其中：抢救费用0.2万元，善后处理费用1.172，丧葬补助金、供养亲属抚恤金、工亡补助金等费用合计50万元）。

死者陈道显，男，51岁，汉族。

五、事故发生的原因和事故性质认定

（一）事故发生的原因

1.直接原因

死者陈道显安全法制观念淡薄，未取得高处作业（搭建维护）特种作业资格证书，无证上岗作业，缺乏基本的安全生产betway必威官方网站 和安全操作技能；安全意识淡薄，在屋面切割旧彩波板时，对施工班组提供的安全绳嫌麻烦而不拴挂，在出现危险时未能起到防护作用，又忽视安全，没有仔细观察周围环境，不小心踩到自己已切断的彩波板上，导致从离地8.74米的屋面悬臂板悬空位置坠落至地面。

2.间接原因

一是工程项目发包不合法。发包单位泉州市华辰模具精铸有限公司将2#厂房屋面彩钢板修缮工程项目以包工不包料形式承包给不具备相应资质的个人组织进行施工。

二是安全教育培训不到位。对施工人员进行公司、项目、班组“三级”安全教育、安全技术交底和岗位安全操作技能培训针对性不强、实效性不够，作业人员安全意识淡薄，安全防护技能差。

三是管理职责落实不到位。施工承包者陈永胜组织未取得搭建维护特种作业资格证书的人员从事高处作业，发包单位没有组织对施工人员持证上岗情况进行检查，高处作业人员无证上岗作业，缺乏基本的安全生产betway必威官方网站 和安全操作技能；修缮过程中，发包单位和施工承包者均没有建立安全生产责任制度，没有设置安全警示标志，施工承包负责人陈永胜对陈道显违规冒险作业行为制止不力，未能及时消除存在着的安全生产事故隐患。

（二）事故性质认定

经调查认定，泉州市华辰模具精铸有限公司“1？6”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

泉州市华辰模具精铸有限公司在进行2#厂房屋面彩波板翻修时，对修缮项目施工承包者的资质审查把关不严，在承包者未能提供相应资质的情况下，与其签订书面施工协议，将修缮项目以包工不包料的形式承包给不具备相应资质的个人进行施工，没有与承包者签订专门的安全生产管理协议或者在施工协议中约定各自的安全生产管理职责，没有组织对施工人员持证上岗情况进行检查，违反《安全生产法》有关规定，应对本起事故负主要责任。建议洛江区安监局依法进行处理。

（二）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.陈道显，男，51岁，汉族，泉州市华辰模具精铸有限公司2#厂房屋面彩波板修缮项目施工人员，其安全法制观念淡薄，未取得高处作业（搭建维护）特种作业资格证书，无证上岗作业，缺乏基本的安全生产betway必威官方网站 和安全操作技能；安全意识淡薄，安全防护能力差，在屋面切割旧彩波板时，对施工班组提供的安全绳嫌麻烦而不拴挂，在切割过程中又忽视安全，没有仔细观察周边环境，致使在屋面移动过程中踩在已被自己切断的彩波板上，导致从离地8.74米的屋面悬臂板悬空位置坠落至地面，违反《安全生产法》和《建筑安装工人安全技术操作规程》有关规定，应对本起事故负直接责任。鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

2.陈永胜，男，50岁，汉族，在不具备相应资质情况下，向泉州市华辰模具精铸有限公司承包2#厂房屋面彩波板修缮项目施工环节，应对该项目的安全施工负责，该修缮项目安全负责人，修缮班组班组长，应对该项目的安全具体负责，对本班组的安全生产工作全面负责，但其法制观念和安全意识淡薄，未取得高处作业（搭建维护）特种作业资格证书，缺乏相应安全生产betway必威官方网站 和管理能力，安全管理水平低；在该修缮项目施工过程中，组织未取得搭建维护特种作业资格证书的人员从事高处作业；对施工现场监督检查不严，安全管理不到位，对陈道显因嫌麻烦而不拴挂安全绳的违规冒险作业行为制止不力，未能及时消除存在着的安全生产事故隐患，违反《安全生产法》有关规定，应对本起事故负主要责任。建议洛江区安监局依法予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施

1. 泉州市华辰模具精铸有限公司应认真吸取事故惨痛教训，立即停止该修缮项目施工，并取消与不具备相应资质的个人签订的施工协议；应聘请具备相应资质的单位或个人对2#厂房屋面彩波板修缮项目翻修现场进行一次全面的安全生产大检查，对排查发现的安全隐患和问题，应严格按相关法律法规和必威体育官方网站 标准规程及技术规范要求进行整改，严防事故再次发生；在继续进行施工时，应将修缮项目发包给具备相应资质的单位或个人，严禁自行组织施工、层层转包和挂靠施工等现象，并督促承包者认真履行合同约定，加强安全管理，切实负起责任，及时消除存在的各类安全隐患和问题，确保施工安全。

2.各乡镇政府（街道办事处）、区直有关部门要举一反三，认真履行属地管理和必威体育官方网站 监管工作职责，加强对本辖区、本必威体育官方网站 房屋修缮企业的监督检查，重点检查老旧厂房是否存在翻修翻建行为，对检查发现的违法违规行为，应及时制止，涉及行政执法事项的，应及时报国土、规划、行政执法、住建等相关职能部门查处。同时，要加强宣传，以案释法，督促引导企业严格按照工程建设项目相关法律法规和必威体育官方网站 标准规程要求，依法依规进行施工。