2020年6月4日16时40分许，章贡区赣坊1969文化创业产业园二期主厂房改造工程在安装轻质外墙隔板过程中，发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经章贡区人民政府授权，由区应急局牵头，市公安局章贡分局、区文广新旅局、区人社局、区总工会、区住建局、南外街道办事处组成事故调查组，依法对事故展开了调查。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

1、事故相关单位基本情况：

（1）赣州海邦文化产业发展有限公司（以下简称海邦文化公司），成立于2015年3月12日，类型为文化艺术交流活动策划；会展服务；设计、制作、发布、代理国内各类广告；工艺品销售；创业培育孵化服务；房屋及场地租赁；物业管理等。法人代表人:齐盛达。

（2）赣州福英建材有限公司（以下简称福英建材公司），成立于2018年9月12日，类型为有限责任公司，经营范围为轻质隔墙板、隔热和隔音材料生产及销售；建筑装饰材料、五金产品、环保材料、保温材料销售；房屋建筑工程、装饰装修工程；排烟排气管道生产销售、安装等。法人代表人：胡福英。

2020年4月25日，海邦文化公司和福英建材公司签订赣坊1969文化创业产业园二期主厂房3楼墙体工程《轻质墙板承包合同书》。

2、事故发生时间：2020年6月4日16时40分许。

3、事故发生地点：赣州市章贡区南外街道赣坊1969文化创业产业园二期主厂房改造8号楼梯三楼附属房区域。

4、事故类别:高处坠落。

5、事故等级:一般事故。

6、事故伤亡情况：死亡一人，姓名：杨华，性别：男，年龄：48岁，住址:湖北省房县桥上乡三座庵村7组，工种：电焊工。

7、事故直接经济损失：约145万。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故经过

2020年6月4日上午结束工作后，杨华等5人稍作休息后，13时许继续开始工作，任传陆和邓顺山在一楼裁剪轻质外墙隔板，绳广成、杨华、严上林3人在三楼附属房区域安装轻质外墙隔板。16时30分许，在8号楼梯三楼附属房外侧用吊车吊装一块轻质外墙隔板安装完后，杨华和严上林准备安装下一块轻质外墙隔板，杨华为了调换到下一面轻质外墙隔板位置，解开了安全绳索，当时同在安装轻质外墙隔板的严上林正趴在墙体内沿拧螺丝，没有注意到杨华。等严上林抬头，发现杨华不见了，便起身寻找，往楼下一看，发现杨华已经坠落在一楼废旧建筑材料加气混凝土切块上，于是大喊：“快来人啊，出事了”！在三楼里面位置的绳广成听到喊声，往下一看，发现杨华坠落，马上下到一楼，查看杨华的情况，此时来送配件的林宣富听到喊声，也赶忙跑过去，看到杨华躺在地上，头部及嘴角有少量血迹，手在抖，并抽搐性喘气，于是拔打“120”救援电话。10分钟后“120”到达现场，在工友的帮助下，杨华被送至章贡区青年路赣南医学院第一附属医院急诊科抢救。19时10分许，杨华经附属医院全力抢救无效死亡。

(二）事故应急救援和善后处理情况

“110”接警后，公安部门立即派员赶到现场进行调查了解，并将信息快报至章贡区政府及相关部门。

区应急管理部门负责人收到信息后派出工作人员会同区住建局和南外街道办事处安监站人员赶赴现场对事故进行调查了解。启动应急预案，对善后处置、社会维稳、事故调查等工作作出指导。并第一时间向市应急指挥中心、区委办、区政府办报告事故情况。

2020年6月12日，海邦文化公司和福英建材公司将事故善后处置、社会维稳工作处理完毕。

三、相关事故调查情况

（一）工程基本情况

赣州市章贡区赣坊1969文化创业产业园位于赣州市章贡区红旗大道63号，使用原赣南纺织厂生产车间、综合办公和设备用房等旧厂房进行改建。二期主要由新建电影院和主厂房、酒店改建项目三个单体工程组成，发生事故的是主厂房改建工程，至今未取得建筑工程规划许可证，未办理建设工程质量安全监督手续。

（二）现场勘察情况

2020年6月17日，区应急管理局联合区住建局对该厂房进行现场勘查，了解到该厂房改造工程总建筑面积为12093.1㎡,主楼形式为框架结构,跨度为90米×54米,地上2层(局部3层)+夹层2层,总高度为20米,基础为毛石砼孔桩基础,屋面为可上人屋面。发生高处坠落事故地点是赣州市章贡区赣坊1969文化创业产业园二期主厂房改造8号楼梯三楼附属房区域处，死者作业位置在三楼8号楼梯附属房外侧，距离一楼地面约24.2米，现场未设置安全操作规程、安全警示标识、安全网、未搭建脚手架等，死者垂直坠落在一楼废旧建筑材料加气混凝土切块上，坠落处有一个凹陷的安全帽和安全带。

（三）事故调查情况

1、调查组调阅海邦文化公司提供的安全生产管理资料，发现存在以下问题：

（1）对外来施工队的安全生产工作没有统一协调、管理，监督管理不到位，安全生产管理流于形式；

（2）2020年3月13日，区住建局向海邦文化公司下发了《关于要求赣州市章贡区赣坊1969二期主厂房、电影院、酒店等项目立即停工的通知》，海邦文化公司没有按照相关要求立即停工整改，拒不执行住建部门的监察指令；

（3）将工程分包给不具有相应资质的单位，将一个单位工程的施工分解成若干部分转包给不同的施工单位等违反法律法规规定分包的行为；

（4）未履行建设项目基本程序，未取得规划许可证和施工许可证，未按要求委托监理单位，施工图设计文件未按规定审查合格，未提供危险性较大的部分项目工程清单和安全管理措施，保证工程质量和安全的具体措施严重缺失；

（5）赣坊1969文化创业产业园二期主厂房工程现场安全管理混乱，安全隐患较多，施工用电混乱，各临边、作业层、洞口及楼梯间防护措施不到位或无防护措施，无任何安全警示标牌。

2、调查组调阅福英建材公司提供的安全生产管理资料，发现存在以下问题：

（1）未建立安全生产责任制；

（2）未制定安全生产规章制度和操作规程；

（3）未设立安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员；

（4）未建立企业安全事故隐患排查治理制度，未督促、检查本企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。企业负责人只是现场发现安全问题口头指正，没有事故隐患排查治理情况记录和检查及处理记录；

（5）未组织从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，平时从业人员只是口头培训教育，没有记录，从业人员安全意识淡薄；

（6）未取得施工建筑相应资质，擅自承揽轻质外墙隔板安装工程；

（7）特种作业人员（如高空作业、电焊工）未经专门的安全作业培训，持证上岗作业；

（8）生产经营场所和有关设施、设备上未设置明显的安全警示标志；

（9）吊装作业过程中，未安排专门人员进行安全管理；

（10）未与从业人员签订劳动合同。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

死者杨华未取得高空特种作业证，从事高空作业，安全意识淡薄，在高空作业时，安全绳使用不规范，擅自解开安全绳，导致在移动过程中坠落。

（二）事故间接原因

1、建设单位落实安全责任不到位

（1）未按照住建部门的要求停工整顿，拒不执行住建部门的监察指令组织施工，未办理规划许可证，未履行基本建设程序；

（2）将工程分包给不具有相应资质的单位，未将外包施工队纳入安全管理范畴，对外来施工队的安全生产工作没有统一协调、管理，监督管理不到位，安全生产管理流于形式；

（3）未委托监理单位对项目施工进行监理。

2、施工单位安全责任不落实

（1）主要负责人未建立本企业的安全生产责任制；

（2）企业的安全生产规章制度和操作规程不齐全；

（3）未保证本企业安全生产的投入；

（4）未组织对从业人员进行安全生产教育和培训，没有记录；

（5）未督促、检查本企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（6）未设立安全生产管理机构，安全生产管理人员没有安全管理资质；

（7）生产经营场所和有关设施、设备上未设置安全警示标志；

（8）未建立企业安全事故隐患排查治理制度，只是现场发现口头指正，没有事故隐患排查治理情况记录；

（9）特种作业人员未经专门的安全作业培训持证上岗作业；

（10）吊装作业过程中，未安排专门人员进行安全管理，确保操作规程遵守和安全措施的落实。

(三）事故性质

经调查认定，赣坊1969文化创业产业园二期工地“6·4”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

1、海邦文化公司存在以下安全生产违法行为：（1）未取得施工许可证、规划许可证，擅自开展建设施工；（2）将建设项目分包给不具备相应资质的单位，将一个单位工程的施工分解成若干部分转包给不同的施工单位；（3）拒不执行住建部门的监察指令；（4）未委托监理单位对项目施工进行监理。以上违反了《安全生产法》第三十八条、第四十六条的规定，导致死亡事故的发生，对本次事故的发生负有责任。建议按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定给予行政处罚。

2、海邦文化公司法人代表齐盛达存在以下安全生产违法行为：(1)将建设项目分包给不具备相应资质的单位；（2）拒不执行住建部门的监察指令。以上违反了《安全生产法》第三十八条、第四十六条的规定，导致死亡事故的发生，对本次事故的发生负有领导责任。建议按照《安全生产法》第九十二条第一项的规定给予行政处罚。

3、福英建材公司存在以下安全生产违法行为：（1）未保证本企业安全生产投入；（2）未设立安全生产管理机构，安全生产管理人员未取得安全管理资质；（3）未对从业人员开展安全教育培训；（4）聘请没有特种作业证的人员进行高空作业；没有安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；（5）生产经营场所和有关设施、设备上未设置安全警示标志；（6）未建立企业安全事故隐患排查治理制度；（7）吊装作业过程中，未安排专门人员进行安全管理。以上违反了《安全生产法》第二十条、第二十一条、第二十五条、第二十七条、第三十二条、第三十八条、第四十条的规定，导致死亡事故的发生，对本次事故的发生负有责任。建议按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定给予行政处罚。

4、福英建材公司安全负责人谢程芬存在以下安全生产违法行为：（1）未建立本企业的安全生产责任制；（2）聘请没有特种作业资格的高空作业人员；（3）吊装作业过程中，未安排专门人员进行安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；以上违反了《安全生产法》第十八条、第二十七条、第四十条的规定，导致死亡事故的发生，对本次事故的发生负有主要领导责任。建议按照《安全生产法》第九十二条第一项的有关规定给予行政处罚。

5、杨华安全意识淡薄，未经专门的安全作业培训持证上岗作业，在高空作业时，违反高空作业操作规程，导致生产安全事故的发生，对本次事故发生负有直接责任。鉴于杨华在本次事故中已死亡，建议免予追究其责任。

六、事故防范和整改措施

1、海邦文化公司和福英建材公司应从本次事故中吸取教训，要严格执行安全生产和建设项目相关法律法规，制定和落实企业的安全管理制度和各项施工安全技术操作规程。要加强项目的现场管理工作，做到关口前移，重心下移，针对薄弱环节和存在的问题，及时采取有力措施，落实企业安全生产主体责任。

2、海邦文化公司要强化安全生产主体责任，建立健全各项规章制度、操作规程和应急救援预案，对已发现的安全隐患要闭环整改治理，采取有效的安全防护措施，确保安全生产；要严格按照国家建设项目的发包规定，落实好建设项目程序，采取有效措施保证工程质量和安全。

3、福英建材公司不得超资质承揽业务，不得使用无证特种作业人员，从业人员要进行严格的“三级安全生产培训教育”，要加强对特种作业人员持证上岗检查，对作业人员应加强施工现场危险危害因素和紧急救援、逃生betway必威官方网站 及使用特种设备的安全教育。

4、区相关单位和部门要针对此次事故举一反三，加强对旅游、文化建设项目的监督检查，加强对施工企业贯彻落实国家有关法律法规的督促。