2017年4月23日,南康区宏发木业工艺厂发生一起高处坠落事故。受伤员工经赣州市南康区人民医院抢救无效，于2017年4月25日死亡。接到事故情况报告后，南康区政府及时组织区安监局、区监察局、区公安局、区总工会、区家具产业促进局和蓉江街道办事处等部门单位组成事故调查组，对事故展开调查。经事故调查组现场勘察、调查取证和综合分析，事故有关事实已查清，现将事故调查结果、处理建议综述如下：

一、基本情况

南康区宏发木业工艺厂成立于2006年12月31日，地址：赣州市南康区龙华乡双江村，2009年6月搬迁至赣州市南康区蓉江街道办事处桥口工业园至今，租地面积约8000平方米，租金每年为24万元整，因厂地面积过大，自己只使用2500平方米，另5500平方米转租他人使用；企业取得了法人营业执照（统一社会信用代码：92360782L8406795XR），法定代表人：谢学伐,企业类型：个体工商户，经营范围：木质板材家俱***自产自销（依法须经批准的项目，经机关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生及抢救经过

因谢学伐2009年在蓉江街道办事处桥口工业园租的厂房常年风吹日晒导致部分地方漏水，所以谢学伐找到兰光伟负责维修厂棚，维修厂棚材料有谢学伐负责购买好，维修厂棚工人有兰光伟负责找好，连兰光伟本人一共叫了四人，分别为江传钱、朱春、肖祖堆。厂棚维修工资由兰光伟与谢学伐单独交谈，双方口头达成一致同意3500元工资把厂棚棚顶全部维修好。

南康区宏发木业工艺厂厂棚维修于2017年4月20日开始，4月21日下雨停工一天，事故发生在2017年4月23日维修的第三天上午11时许。当时兰光伟在进厂门口方向（西面）的第一排厂棚棚面进行厂棚维修，江传钱在进厂门口第一排厂棚尾部（东南角）外边沿棚面进行厂棚维修，朱春在进厂门口第一排厂棚尾部（东南角）墙外侧地面负责给肖祖堆、江传钱上传修棚材料，肖祖堆在进厂门口第一排厂棚尾部（东面）边沿中间棚顶，用一块之前用过的不完整的透明石棉瓦对棚顶已破烂的透明石棉瓦进行修补，因肖祖堆在维修过程中未踩中厂棚棚顶横梁，踏空在晒枯不受重的透明石棉瓦上，导致从高6.4米的棚顶处坠落。在厂棚墙外侧附近为江传钱、肖祖堆上传材料的朱春通过透明石棉瓦看到肖祖堆从棚顶摔下来后，立即从墙外侧跑进来，看到肖祖堆摔倒在地面木料缝隙中被夹住，头戴草帽朝北，脚朝南，左侧头部挨地，身体朝上成弯曲状，被卡在几堆木料中，左脚、左手挨地，右手、右脚悬空，右手悬着会晃动，耳朵和嘴巴里出血，嘴里发出微弱“呼呼”的声音，朱春看到情况后，立即跑向办公室方向大声喊：“谢老板，快点来，摔下人来了”。正好谢学伐有事刚开车出去了，他女儿知道情况后立即打了电话给他，谢学伐在路上接到电话后立即往回返，在附近做喷漆房的师傅听到喊声后最先到达现场，并拨打了120急救电话，这时厂里上班的阿姨也来到了现场，看到情况后立即用叉车将夹住肖祖堆的一侧木料叉开，在棚顶维修加固的兰光伟、江传钱听到喊声后立即从棚顶下来，老板儿子谢俊在办公室听到喊声后也立即跑了出来，跟随朱春来到了事故现场，并再次拨打120急救电话，为了急救车节省时间快捷到达事故现场，南康区第一人民医院医生要求谢俊到南康区323线主干道上接救护车，正好谢俊刚开车到厂大门口时就与谢学伐相遇，两人打了个照面，谢俊就接车去了。谢学伐来到现场，看到兰光伟、江传钱扶住肖祖堆被夹住悬空的手和脚，使他保持原来的位置和姿势，因为在事故现场有人说不要随意动伤者，防止对肖祖堆造成二次伤害，所以没有对肖祖堆进行挪动，同时兰光伟、江传钱在不停地呼唤着肖祖堆的名字，说：“坚持住，救护车马上就到了”，防止肖祖堆昏迷睡着。大约过了20分钟，救护车来到了事故现场，医生对肖祖堆做了初步的检查并采取必要的抢救措施，随后兰光伟、江传钱等人协助医生一起将肖祖堆抬上救护车，接着兰光伟、肖祖堆随同急救车将肖祖堆送往南康区第一人民医院救治，并聘请了赣州市专家与人民医院救治医生进行手术抢救，术后，肖祖堆继续留院治疗，后经治疗无效，肖祖堆于2017年4月25日11时左右死亡，4月28日进行尸体火化，目前双方关于相关赔偿事宜正在走司法程序。

三、事故伤亡及直接经济损失情况

本次事故造成一人死亡。死者：肖祖堆，男，1962年出生，55岁，赣州市黄金开发区蟠龙镇车头村人，系南康区宏发木业工艺厂临时聘请维修厂房厂棚工人。

直接经济损失约70余万元。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1、违章冒险作业是导致事故发生的直接原因。

肖祖堆，安全意识淡薄，自我保护意识不强。高处作业时,没有采取必要的安全防护措施（如：佩戴安全帽、系安全绳等），在维修加固厂区厂棚时，因踏空失衡，不慎坠落地面导致重伤，最终因抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因。

2、企业安全责任主体不落实是导致事故发生的重要原因。

南康区宏发木业工艺厂，主要负责人未履行《安全生产法》规定的职责，未配备专职或兼职安全生产管理人员专司现场安全管理；未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；在组织高处作业时，未向员工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及为未从业人员提供劳动保护用品，任由肖祖堆等人进行高处作业，致使肖祖堆等人违反安全操作规程的行为未得到及时的制止，高处作业安全管理处于缺管、失控状态。

（二）事故性质

综上所述，这是一起因企业安全主体责任不落实，员工违章冒险作业造成的生产安全责任事故。

五、事故责任划分和处理意见

（一）建议免于追究责任人员

1.死者肖祖堆，安全意识淡薄，在未采取任何安全防护措施的情况下，冒险进行高处作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于肖祖堆已在事故中死亡，建议免于其责任追究。

（二）建议给予问责的监管责任人员

2.南康区蓉江街道办事处安监站站长饶鹏飞，对蓉江街道办事处辖区范围内安全生产工作未全面检查到位，对该事故负有监管责任。根据《南康市落实安全生产监督管理责任暂行规定》（康府发〔2012〕14号）第十五条的规定，建议由南康区蓉江街道办事处对饶鹏飞进行约谈。

3.南康区蓉江街道办事处桥口村安全信息员温开铨，对本村安全生产工作监管不到位，不深入，不细致，对隐患排查治理不彻底，对该事故负有直接监管责任。根据《南康市落实安全生产监督管理责任暂行规定》（康府发〔2012〕14号）第十五条的规定，建议由蓉江街道办事处对温开铨进行约谈。

（三）建议给予行政处罚的事故责任单位

4.南康区宏发木业工艺厂，对安全生产工作重要性认识不足，主体责任落实不到位。未配备专职或兼职安全生产管理人员专司现场安全管理；未对从业人员进行安全生产教育和培训；在组织高处作业时，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；未为从业人员提供符合国家标准或必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，违反了《安全生产法》第二十一条第二款、第二十五条第一款、第四十一条、第四十二条之规定，对事故发生负有主要责任。建议安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，予以南康区宏发木业工艺厂行政处罚。

六、安全防范和整改措施

（一）严格落实企业主体责任。南康区宏发木业工艺厂要从这起事故中吸取深刻的教训，严格落实安全生产主体责任，加强对作业现场的安全监管，严格按照法律、法规实施监督，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

（二）加大政府安全监管力度。各乡（镇、街道）、各部门要深刻吸取事故教训，强化安全发展意识，坚决履行“党政同责、一岗双责、齐抓共管”安全生产责任制，开展经常性的安全隐患排查治理工作，督促企业抓好整改落实，保护员工健康与安全，加强监管和执法，指导企业提高安全管理水平。

（三）加强企业安全教育培训。南康区宏发木业工艺厂要建立健全安全教育培训制度，加强作业人员的安全教育、培训，努力提高作业人员的安全意识和自我保护能力，提高遵守安全规程的自觉性。特别在作业现场进行安全教育时，应将危险场所和部位具体情况，如实告知作业人员，使作业人员了解工作场所的危害性、危险性，熟悉掌握安全防范措施。

（四）严格安全操作规程。南康区宏发木业工艺厂在组织登高维修厂棚作业时，必须严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》。登高作业时，登高用具和安全用具（如：安全帽、安全绳、梯子等）必须安全可靠，同时要交代登高作业人员在高处的安全防范措施、告知危险点和安全注意事项。并对高处作业时存在的安全事故隐患，要切实整改，确保安全生产。