2018年8月25日19时15分许,石碶街道原中基公司地块4号楼10楼电梯井口发生1起高处坠落事故,造成1名工人死亡,直接经济损失约140万元。

事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,海曙区人民政府委托海曙区安监局,牵头成立了由区安监局、区公安分局、区总工会、区住建局、区人社局、区市场监管局、区城管局和石碶街道等单位(部门)相关人员组成的区政府事故调查组,对事故进行调查,事故调查还邀请区监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料,对事故发生的经过和原因进行了分析,对事故的性质和责任进行了认定,对事故有关责任单位和责任人提出了处理建议。同时,对事故暴露出来的突出问题,提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下:

一、 基本概况

(一)工程基本情况

工程名称:鄞州新城区原中基公司地块建设项目二标段;工程地点:宁波市海曙区石碶街道雅戈尔大道西侧;工程内容:建筑面积149848.56平方米的高层及多层住宅;工程共两个标段,事故点位于二标段4号楼。

(二)相关单位情况

1、总包单位:浙江腾升建设有限公司(以下简称:“腾升建设”),住所: 浙江省余姚经济开发区滨海新城兴滨路28号;经营范围: 房屋建筑工程施工总承包壹级,市政公用工程施工总承包叁级,建筑装修装饰工程专业承包贰级,地基与基础工程专业承包叁级;爆破与拆除工程、起重设备安装工程施工,机械设备租赁、消防设施工程专业承包;法定代表人: 施登善;公司类型:有限责任公司;统一社会信用代码:91330281144570176P。

2、专业承包:宁波东信管道工程有限公司(以下简称:“东信管道”),住所: 宁波市海曙区石碶街道塘西村;经营范围: 管道及相关设备的安装、维修、管道非开挖铺设、修复、地下管线置换;管件、管材、阀门及建筑材料的批发、零售;法定代表人: 傅正平;公司类型:有限责任公司;统一社会信用代码:91330212772329770C;其股东为宁波东方管道燃气股份有限公司(以下简称:“东方燃气”,注册地址和法定代表人与东信管道相同)。

3、监理单位:宁波广天建通工程管理有限公司(以下简称:“广天建通”),住所:宁波市鄞州区新天地东区9幢28号(12-7)-(12-12);经营范围:建设工程监理,工程项目管理,工程招标代理,工程技术咨询,工程造价咨询;法定代表人: 林辉;公司类型:有限责任公司;统一社会信用代码:91330204144088857L;建筑业企业资质类别及等级:房屋建筑工程监理甲级,市政公用工程监理甲级。

4、建设单位:雅戈尔置业控股有限公司(以下简称:“雅戈尔置业”)。

(三)项目实施情况

1、合同签订情况:2016年12月3日,雅戈尔置业与广天建通签订了《建筑工程委托监理合同》。2016年12月30日,雅戈尔置业与腾升建设签订了《中基地块土建总承包合同(二标段)》。2017年4月18日,雅戈尔置业与东方燃气签订了《管道燃气预埋工程合同》。2017年4月19日左右,东方燃气将燃气中压管、低压管和立管工程分包给控股子公司东信管道,双方签订了《建设安装施工合同》。

2、施工组织情况:2018年8月3日始,腾升建设依次将二标段1-3号楼电梯井道移交给通力电梯有限公司宁波分公司,双方确认了电梯井口安全防护情况。8月20日,经东信管道经理刘**介绍,东信管道与自然人于**签订了《补孔协议》,委托于**独自对项目工地实施燃气管道补孔施工,施工材料由东信管道提供,待工程完工后一次性支付全部工资。除《补孔协议》外,双方未签订专门的安全生产管理协议,东信管道未对于**开展岗前安全教育培训,也未安排安全管理人员实施现场作业安全管理。

3.电梯井口安全防护情况:8月23日,腾升建设着手4号楼电梯井道移交准备工作,将4号楼各楼层电梯井道固定式防护栏拆除,在井道口摆放移动式防护门作简单的防护,未设置安全警示标识。8月24日至事发前,腾升建设未安排人员对4号楼电梯井道防护情况开展安全检查。

广天建通于2018年7月31日组织开展了联合安全周检,发现4号楼9层电梯井口存在防护门未固定的安全隐患,针对本次隐患发出《监理通知单》并整改完毕。事发前,广天建通组织的两次联合安全周检时间分别为2018年8月14日和8月21日,两次周检记录均显示未对4号楼开展安全检查。

二、 事故情况

(一)事故经过及应急救援情况

8月25日14时许,于**单独一人开始实施4号楼10层厨房间的燃气管道补孔、防水作业。期间,杂工钱**在10层靠东一侧实施外墙窗户冲水作业,泥工刘**在10层靠西一侧实施地坪浇水作业,二人完成各自工作内容后即先行离开现场。18时许,东信管道经理刘**喊妹夫于**回家吃饭,拨打其电话发现关机,刘**立即打电话给本公司员工杨**一起到工地寻找于**。18时40分许,东信管道员工杨**在6号楼地面发现于**使用的电瓶车。19时10分左右,杨**在4号楼10层燃气管道附近发现有1只泥水桶、1袋麻丝和1个铁梯,杨**立即将发现的情况告诉刘**。19时30分许,刘**赶赴4号楼1层电梯井口,发现于**坠落在电梯井负2层井底,立即拨打“110”报警,同时电话向雅戈尔置业黄**报告。此时,杨**也从10层来到负2层。19时40分许,于**被确认死亡,随后被抬上车辆送至殡仪馆。20时许,杨**和同事吴**再次返回到10层,杨**对电梯井口无防护的情况进行了拍摄。

接警后,区公安分局、区安监局、区住建局、石碶街道等单位立即派员赶赴事故现场,组织事故救援和善后处理。

(二)事故现场情况

经勘查,发生事故的4号楼10层电梯井口未设置防护栏杆或固定栅门,也未设置防坠落安全警示标志,井道内未设置水平兜网;电梯井口一侧厨房燃气管道附近有1只泥水桶、1袋麻丝和1个铁梯,燃气管道底端和顶端水泥孔洞已封堵完工。

电梯井底设置有“田”字形钢管数根,部分钢管表面留有血迹;死者全身大部分浸泡于井底积水中,脸面朝下,额头外缘被一根钢管擦破。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行为

于**自我安全防护意识淡薄,对显见的安全隐患未引起足够重视,导致本人高处坠落。

(2)物的不安全状态

电梯井口固定防护栏在未移交前违规拆除,拆除后未采取可靠的安全防护措施,未设置明显的安全警示标志,致使现场设施未能起到防护和提醒的作用。

2、间接原因

(1)腾升建设安全管理混乱。

一是管理人员未落实岗位安全职责。项目经理鲁海洋未认真履行安全生产管理职责,项目主要管理工作交由不具备项目管理资质的技术员施**实际负责。

二是现场安全管理不到位。在未正式移交电梯井道前,腾升建设违规拆除固定式安全护栏,拆除后也未采取可靠的临时防护措施;安全员虞敏红履职不到位,对违规拆除电梯井口安全护栏的行为未加制止,未及时排查治理电梯井口安全护栏缺失和未设置安全警示标志的事故隐患。

三是未落实交叉作业安全管理责任。腾升建设未与交叉作业单位签订专门的安全生产管理协议,未将作业区域的安全隐患如实告知交叉作业单位。

(2)东信管道安全管理不到位。

一是安全生产管理制度落实不到位。未与外派人员及交叉作业单位签订专门的安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责。

二是作业现场安全管理缺失。未针对本次作业进行危险源辨识并安排专人现场管理、落实相应的安全措施。

三是安全教育培训不到位。未针对现场作业环境对外派人员开展有针对性的安全风险教育培训。

(3)广天建通安全监管缺位。

广天建通对电梯井口安全防护监管不力,对违规拆除临边防护、未设置安全警示标志等安全隐患未及时发现并制止,未尽到督促施工单位消除安全事故隐患的职责。

(二)事故性质

经调查认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)于**,自我安全防护意识淡薄,冒险进入危险施工区域,应对此次事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡,故不予追究。

(二)腾升建设,未履行企业安全生产主体责任,部分管理人员安全岗位职责未履行,对施工现场安全管理不到位,对作业人员安全教育培训不到位,违反了《建设工程安全生产管理条例》等安全管理规定,对此次事故负有管理责任。建议由安监部门依据有关法律、法规规定对其实施行政处罚。

腾升建设主要负责人施登善,未切实履行主要负责人安全管理职责,对该项目安全生产工作督促、检查不力,对安全管理责任未落实、安全管理缺失等行为失察失管,对此次事故负领导责任。建议安监部门依据有关法律、法规规定对其实施行政处罚。

腾升建设项目经理鲁海洋,未认真履行安全生产管理职责;安全员虞敏红疏于安全管理,未及时整改生产安全事故隐患;二人均对事故的发生负有一定责任,建议腾升建设按照内部管理制度严肃处理。

(三)东信管道,安全生产管理制度落实不到位,作业现场安全管理缺失,安全教育培训不到位,对此次事故负有重要责任。建议由安监部门依据有关法律、法规规定对其实施行政处罚。

东信管道主要负责人傅正平,未切实履行安全生产主要负责人管理职责,对该项目安全生产协议签订、安全生产教育培训及现场安全管理工作督促、检查不力,对此次事故的发生负领导责任。建议安监部门依据有关法律、法规规定对其进行行政处罚。

(四)广天建通,未履行安全生产监理责任,对电梯井口安全监管不力,未及时发现并督促施工单位对拆除电梯井口安全护栏的违规行为进行整改,未尽到及时消除安全事故隐患的职责,对此次事故的发生负管理责任。建议安监部门依据有关法律、法规规定对其进行行政处罚。

广天建通主要负责人林辉,未切实履行安全生产主要负责人管理职责,在公司承担的监理项目中,未及时督促监理负责人履行监理职责,对此次事故的发生负领导责任。建议安监部门依据有关法律、法规规定对其进行行政处罚。

事故有关人员若涉及犯罪,建议由司法机关追究刑事责任。

五、事故防范和整改措施

(一)深刻吸取事故教训。这是一起典型的因交叉作业衔接不到位、外包作业安全教育培训不到位引起的生产安全责任事故。事故暴露出总包单位安全管理混乱、专业承包单位“包而不管”的突出问题,也暴露出总包单位与专业承包单位在安全管理工作衔接等方面的薄弱环节。各建设单位、施工单位、监理单位、专业承包单位要深刻汲取事故教训,举一反三,切实履行安全生产管理职责,严格执行施工工程安全、质量相关法律法规,严格劳务用工管理,确保相关管理人员到岗到位,加强施工现场安全管理,及时制止各类违章、冒险作业行为,确保施工有序、规范、安全。

(二)总包单位应进一步规范施工管理,减少不规范作业形成的安全隐患。本起事故虽然发生在隐患整改的环节,但隐患形成的原因同样值得去认真分析,从规范施工、科学施工、源头管理等方面努力减少施工中的事故隐患。

(三)切实加强洞口临边防护安全生产监管。建设行政主管部门要根据职责部署开展洞口临边防护安全生产专项治理,督促建设单位、施工单位、监理单位、专业分包单位认真落实安全生产主体责任,依法查处建筑施工领域安全生产违法违规行为,确保施工安全。