2019年8月16日12时30分许，位于古林镇的宁波市星光印刷有限公司包装车间，一名女工移动排风扇时触电,送至明州医院救治无效死亡，直接经济损失约110万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托海曙区应急管理局，牵头成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区人社局、区市场监管局和古林镇镇政府等单位（部门）相关人员组成的区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查还邀请了区监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过、原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位情况

宁波市星光印刷有限公司（以下简称：“星光印刷”），企业类型：有限责任公司；住所：宁波市海曙区古林镇葑水港村；法定代表人：陈骥；注册资本：150万元；经营范围：包装装潢、其它印刷品印刷；普通货物运输；统一社会信用代码：91330212728098995B。

（二）事故单位安全生产管理情况

星光印刷制定了事故隐患排查治理、“三违”管理、临时用电管理等安全管理制度，但未认真落实上述制度。包装车间用电管理无序，企业未安排日常的用电安全检查，设备用电安全检查记录空白,事发前包装车间插座回路未安装漏电保护器、金属外壳用电设备未保护接地等用电安全隐患明显。从业人员用电安全教育培训走形式。

(三)死者的劳动关系

2019年3月，星光印刷聘用蒋真为普工，双方签订了劳动合同。

二、事故发生经过和救援情况

2019年8月16日12时25分许，两名女工蒋真和李省正在整理流水线上的纸制品。12时30分许，蒋真走到事故排风扇边上，用双手抱起排风扇支架将排风扇抬离地面，刚走几步突然倒地，旁边的李省听到“哎哟”一声后，发现蒋真手臂在抖动，胸部被倾倒的排风扇斜压在身上，此时排风扇仍在运转。见状，李省立即切断电源并呼叫其他人，现场的生产负责人王文杰立即拨打120急救电话，法人陈骥接报后赶赴车间立即对蒋真开展人工呼吸和心肺复苏抢救。20分钟后，蒋真被救护车送至明州医院，经抢救无效宣布临床死亡，居民死亡医学证明（推断）书记载：“呼吸心跳停止，电击伤”。

接警后，区公安分局、区应急管理局、古林镇等单位立即派员赴事故现场，开展现场勘查和善后处理。

三、事故现场情况

（一）现场情况

事发当天天气晴，气温25-34℃。事故发生位置为星光印刷包装车间中段。事故排风扇位于传送带卸料口附近，排风扇插座固定于中部立柱上，插座面板无破损、表面无烧伤痕迹，插座所接电线套管后接入靠墙的电气控制箱，电气控制箱无接地措施、插座回路无漏电保护装置。

排风扇机身及底座为铸铁外壳，上半段电源线在风扇开关盒进线孔处可见无护套三芯线，其靠近支座处的一根棕色线破损露铜，下半段电源线连接三芯插头。

（二）排风扇检测情况

经委托专业机构对排风扇电气情况进行评估，情况如下：

1、事故现场连接电风扇的线路未安装漏电保护器。

2、事故受害人在移动电风扇的过程中，未切断电风扇电源。

3、事故电风扇未使用完整的铜芯橡皮套软电缆或护套软线作为电源线，电风扇电源线靠近金属外壳处有一处破损，且电风扇电源线与插头处有接头。

4、事故现场插座没有安装接地线。

5、经分析事故受害人在移动电风扇的过程中，未切断电风扇电源，直接双手移动电风扇，结合现场监控视频，开始移动时未发生触电现象，且电风扇绝缘电阻值正常（大于1兆欧，实测6.22兆欧），所以排除电风扇本体带电的可能性，在移动过程中发生触电，结合电风扇电源线破损情况可以推定电风扇破损电源线在移动过程中接触到电风扇金属外壳，因连接电风扇线路未安装漏电保护器，不能起到保护作用，造成单线触电死亡事故。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为

蒋真用电安全常识欠缺，冒险移动带电金属外壳设备，导致本人触电。

（2）物和环境的不安全状态

一是排风扇电源线存在安全隐患。排风扇靠近开关盒的三芯线护套层截断且棕色芯线破损露铜，电源线破损部位接触电风扇金属外壳部位，造成触电事故身亡。

二是排风扇配电线路无保护措施。排风扇外壳未保护接地，插座回路未安装漏电保护装置，导致人员触电时未得到有效保护。

以上原因造成排风扇漏电后未能及时断路保护。

2、间接原因

一是企业用电安全管理不规范。未认真落实用电安全规章制度，用电安全隐患排查治理不彻底，导致包装车间电气安全隐患凸显。

二是从业人员用电安全教育培训走形式，导致员工缺乏必要的用电安全常识。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）蒋真，用电安全常识欠缺，冒险移动带电设备，对事故的发生负直接责任。鉴于本人已死亡，故不予追究。

（二）星光印刷，未认真落实用电安全规章制度，用电安全隐患排查治理不彻底，从业人员用电安全教育培训走形式。星光印刷对事故的发生负主要责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

（三）星光印刷主要负责人陈骥，未认真督促、检查本单位用电安全生产工作，未安排专人及时消除设备用电安全隐患。陈骥对事故的发生负有领导责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

事故有关人员若涉及渎职犯罪，建议由司法机关追究刑事责任。

六、事故防范和整改措施

（一）全区各工业企业、专业市场、小餐饮、小宾馆、娱乐场所等单位要把用电安全作为安全生产工作的重点内容，突出检查用电设备金属外壳是否保护接地、插座回路是否安装有效的漏电保护器，认真落实企业安全生产主体责任，及时消除用电生产安全事故隐患。

（二）各镇乡（街道）及职能部门要将企业用电安全隐患治理情况、员工用电安全培训情况等作为日常安全检查的重要内容，督促企业认真落实用电安全保障措施。同时，要以本起触电事故为案例加强安全宣传，让更多的生产经营单位接受教育。