2020年8月23日13时20分左右，浙江齐嘉消防科技有限公司表面车间在生产过程中发生一起手推车倾翻事故，造成一名女工被压死亡，直接经济损失99万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省政府令第310号）、《江山市人民政府关于授权江山市应急管理局开展生产安全事故调查的批复》（江政函〔2019〕92号）和《江山市人民政府办公室关于印发江山市生产安全事故调查处理工作规程（试行）的通知》（江政办发〔2020〕30号）的规定，江山市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，共同对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场检查勘验、调查问询了解、聘请专家分析、委托尸体鉴定和查阅事故相关资料，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任，对责任者提出了处理建议，并针对事故原因提出了整改和防范措施要求。现将事故有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

浙江齐嘉消防科技有限公司于2010年10月12日经江山市市场监督管理局注册成立，地址位于浙江省衢州市江山市江山经济开发区莲华山工业园区广福路6号，统一社会信用代码：913308815633101256，法定代表人：杨旭荣，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：伍仟万元整，经营范围：钢质安全门、钢木室内门、木门、非标门、钢质防火门、木质防火门、防弹门、监室门、防火卷帘门等。

（二）事故相关人员情况

1.周*厚，男，**周岁，安徽省马鞍山市人，公民身份证号码：340702********1018，系浙江齐嘉消防科技有限公司的总经理，全面负责公司的安全生产工作。

2.王*朋，男，**周岁，河南省柘城县人，公民身份证号码：412327********5917，系浙江齐嘉消防科技有限公司的安全员。

3.王*，男，**周岁，浙江省江山市人，公民身份证号码：330823********4957，系浙江齐嘉消防科技有限公司的表面车间主任。

4.黄*娟，女，**周岁，浙江省江山市人，公民身份证号码：330823********6929，系浙江齐嘉消防科技有限公司表面车间的一名覆膜工，本次事故中的死者。

5.邵*连，女，**周岁，浙江省江山市人，公民身份证号码：330823********232X，系浙江齐嘉消防科技有限公司表面车间的一名覆膜工，事发时第一目击者。

（三）现场检查勘验情况

事故发生在浙江齐嘉消防科技有限公司5#厂房东南角的表面车间，中心现场位于5#厂房东门向内通道约17米处，涉事手推车倾翻倒地呈L形状，车上捆扎的冷轧钢门面板已松散开，部分散落在地面，地面未见血迹，冷轧钢门面板经清点共30片，每片规格为长1.94米，宽0.9米，单片重量10千克，距离涉事手推车南面1.5米处有3个并排的覆膜工作台，黄*娟岗位在西边的第一个覆膜工作台。根据江山市公安司法鉴定中心出具的鉴定文书（江公司鉴〔2020〕6号），黄*娟系因外伤致右侧肋骨骨折、右侧血胸死亡。

（四）涉事手推车的相关情况

涉事手推车由浙江齐嘉消防科技有限公司自制，车身未安装把手。根据事故专家组出具的《浙江齐嘉消防科技有限公司“8·23”物体打击死亡事故技术分析报告》，涉事手推车基本尺寸：长2.4米，宽0.72米，高1.92米，主材料为60mm×40mm×1.5mm的镀锌方管，整车重量38千克，其中车底架23千克，车靠背15千克。涉事手推车前段2个万向轮，后端靠背向外倾斜10度，靠背侧安装2个万向轮，可360度旋转。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年8月23日13时20分左右，黄*娟从覆膜工作台走到旁边装有冷轧钢门面板的涉事手推车后面，当用手移动涉事手推车时，突然手推车前段的2个轮子离开地面翘起，整车向后倾倒，将黄*娟埋压在车下。在另一个覆膜工作台的邵*连见状大喊，并连忙跑过去抬冷轧钢门面板，附近的其他工友听到叫喊声后，都跑过去一起抬冷轧钢门面板，众人很快将黄*娟救出，送往贺村镇的江山市第二人民医院。经一个多小时的医生抢救，黄*娟于15时被宣告抢救无效死亡。

江山市应急管理局接到事故报告后，立即派员赶往事故现场查看，牵头成立了事故调查组，按照程序全面开展事故调查。目前，事故调查取证工作已结束，死者家属已获得经济赔偿，善后处理工作已经结束。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

“8·23”物体打击死亡事故造成一人死亡。死者：黄*娟，女，汉族，**周岁，公民身份证号码：330823********6929，家庭住址：浙江省江山市********，系浙江齐嘉消防科技有限公司表面车间的一名覆膜工，事故造成直接经济损失99万元（一次性死亡赔偿）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

根据事故专家计算分析，涉事手推车本身稳定性较差，30片冷轧钢门面板装载到手推车靠背后，靠背重心偏离到支撑点外侧，黄*娟水平移动手推车起步时，用力超过26.5公斤拉力，导致手推车倾翻，手推车和冷轧钢门面板直接砸压在黄*娟身上，致其右侧肋骨骨折、右侧血胸死亡。

（二）间接原因

1.涉事手推车设计不合理。浙江齐嘉消防科技有限公司未对自制手推车进行专业设计，结构尺寸和材质选取不符合安全使用要求，未为手推车安装相关安全装置，造成手推车存在事故隐患。

2.手推车使用和管理不规范。浙江齐嘉消防科技有限公司未按照公司设备设施安全管理制度的规定建立手推车的使用和保养责任制，公司员工可随意使用和停放手推车，未建立手推车维修记录台账，手推车维修长期处于失管状态。

3.安全教育培训不到位。黄*娟入职浙江齐嘉消防科技有限公司的吹灰（覆膜）岗位，接受了公司“三级”安全教育，但未向黄*娟告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。

4.事故隐患排查不到位。浙江齐嘉消防科技有限公司总经理周*厚未组织制定覆膜岗位的安全操作规程，日常安全检查流于形式，未能发现公司电工无特种作业证和部分手推车无把手等明显的安全隐患，也未能及时督促消除手推车倾翻的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，该事故为一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

浙江齐嘉消防科技有限公司总经理周*厚，作为公司安全生产的主要负责人，违反了国家有关安全生产管理规定，日常安全检查流于形式，未建立手推车的使用和保养责任制，公司手推车管理和维修长期处于失管状态，未能发现和制止公司电工无特种作业证和部分手推车无把手等明显的事故隐患，对事故的发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位

浙江齐嘉消防科技有限公司安全生产主体责任未落实，对设备设施安全管理存在漏洞，未对自制手推车进行专业设计，未建立自制手推车的使用和保养责任制，自制手推车维修长期处于失管状态，员工安全教育培训不到位，电工等特种作业人员未经培训考核上岗作业，未向黄*娟告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，对该事故的发生负有主要责任，建议江山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》及国家有关安全生产法律法规的规定，对浙江齐嘉消防科技有限公司进行行政处罚。

（三）建议公司内部处理的人员

建议浙江齐嘉消防科技有限公司根据公司管理有关规定，对公司安全员王*朋进行处理，并督促公司特种作业人员持证上岗。

六、事故整改和防范措施

1.浙江齐嘉消防科技有限公司应以该起事故为教训，举一反三，按照事故处理“四不放过”原则，对公司开展一次全员安全生产大培训，进一步提高员工的安全生产意识和自我防范能力；要加强公司设备设施安全管理，报废公司所有自制问题手推车，对自制手推车进行专业设计和科学论证，统一自制手推车的规格和标准，制定规范的安全管理制度和安全操作规程；要加大事故隐患排查力度，重点加强现场安全管理，强化安全风险辨识，教育和督促员工严格执行公司安全生产规章制度和安全操作规程，告知员工作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，避免公司再次发生事故。

2.江山经济开发区要切实履行属地监管职责，将该起事故通报给辖区所有企业，并在辖区开展一次自制手推车专项检查行动，全面排查企业自制问题手推车以及未按规范自制使用的设备设施，指导服务企业自查自改，督促企业落实安全生产主体责任，防止辖区类似事故的发生。