2017年10月14日下午15时左右，赣州绿洲源木业有限公司员工黄启钰在锅炉车间上料口机坑清理木屑，其左手不慎被卷入皮带输送机内，造成左胸部挤压受伤，经抢救无效于15时20分左右死亡。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经县政府批准，10月17日，成立了由县安监局副局长为事故调查组组长，县安监局、监察局、公安局、总工会、工信局、工业园区管委会有关负责同志为成员的赣州绿洲源木业有限公司“10.14”事故调查组，并邀请县人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关调查情况报告如下：

一、基本概况

（一）公司基本情况

赣州绿洲源木业有限公司前身为信丰绿源人造板有限公司，统一社会信用代码为913607227277448526，位于信丰县工业园绿源大道1号，企业类型为有限责任公司，成立日期为2001年5月29日，2013年公司股权转让，2016年7月，公司“新三板”挂牌，公司名称变更为赣州绿洲源木业有限公司，法定代表人黄伏平，身份证号为362427197006******，公司注册资本为叁仟贰佰肆拾万元，营业期限为2001年5月29日至长期，经营范围为人造板、木制品生产，销售；公司主要生产规格12、15、18纤维板，公司现有员工96人，外包员工22人。

（二）车间设置及人员配备情况

公司于2016年月日成立了安全生产委员会，安委会主任由法人代表黄伏平担任。

发生事故的车间为锅炉车间，该车间位于公司东南角，车间内包括锅炉主操台、高压变电柜3组，18蒸吨生物质燃料锅炉1台以及相配套的蒸汽发生器1台，进料皮带输送机1条和炉渣运输带1条，锅炉车间工作制为两班倒。

（三）事故现场情况

事故发生地点是锅炉车间皮带输送机上料口机坑内，机坑长4.05米、宽1.85米，机坑口用长1.2米、宽1米的木板盖着，机坑里有一条皮带输送机，皮带输送机采用电动滚筒传动，该皮带输送机主要由机架、输送皮带、皮带辊筒、移动小车装置、传动装置等组成，皮带输送机长17.5米，钢架宽1.1米，输送皮带宽0.8米，输送皮带机上料口在机坑里，出料口连接锅炉接料口，离地高度6.5米，呈35度仰角爬坡，皮带输送机的启停是由操控台的程序自动控制，锅炉上料是用铲车将木片碎屑推至上料机坑处，由皮带输送机将燃料运送至锅炉内燃烧产生热量；为了方便皮带输送机的维修保养，在上料口上方设置了手动急停装置，可切断皮带输送机的电源。

经现场勘察和县公安局司法鉴定，推断黄启钰未将皮带输送机停止运行的情况下，就打开机坑盖板，下到机坑内清理木屑，黄启钰左手不慎被卷入皮带输送机滚筒内，左胸被挤压在皮带输送机钢架上，造成左胸肋骨折断刺穿脏器受伤死亡。

二、事故简要经过及应急处置情况

1、事故经过

14时40分左右，锅炉控制室主操手发现锅炉温度在下降，锅炉上料口没人上料，向锅炉主管汇报后，就出去查看，看见上料工就问有没有看见黄启钰，说锅炉没有燃料了，皮带又还在运行，上料工说没有看到，估计黄启钰在机坑里清理木屑，锅炉控制室主操手和上料工一同前往锅炉上料口，看到机坑的木板盖打开了，于是上料工关掉了皮带输送机的电源，主操手拿着手电筒去下机坑，看见黄启钰爬在皮带输送机钢架上，叫他没有回应。

2、应急处置情况

主操手估计出事了，马上给公司常务副总经理和厂长及120打电话，常务副总经理、厂长和安全员等人先后到达现场，与主操手和上料工等人一起下到机坑抢救黄启钰，由于黄启钰的左手被卡在皮带输送机滚筒里，无法抽出来，于是用刀将输送皮带切断，把黄启钰的左手从输送皮带轮上拽出来，然后把黄启钰抬到基坑上面的平地上，由赣南医学院第二附属医院的医生继续抢救，15时20分左右，经医生检查，发现黄启钰已无生命体征，确认已死亡。

接到事故报告后，县委、县政府领导高度重视，要求相关部门迅速开展事故调查和善后处理工作。县安监局、公安局、工信局和工业园区管委会等部门立即组织相关人员赶赴事发现场，紧急进行事故调查和善后处理工作。成立了事故应急处置领导小组，对事故调查和善后处理工作进行了部署，要求做好现场保护、勘查和证据收集工作。当天晚上，工业园派出所民警已对事故现场救援人员进行了调查询问。

10月15日，赣州绿洲源木业有限公司与遇难者家属达成了赔偿协议。

11月10日，“10·14”事故应急处置评估组向事故调查组提交了《事故应急处置评估报告》。评估结论为：应急响应及时，人员救治得力，舆情控制得当。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约85万元。遇难者黄启钰，男，1954年05月18日生，家住信丰县西牛镇旁塘村大土里13号，身份证号：362123195405******，2014年8月进入赣州绿洲源木业有限公司，系锅炉上料工，负责日常监督运输皮带正常供料，清理锅炉灰。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

黄启钰系安全意识淡薄，违反操作规程，在未停止皮带输送机运行的情况下，冒险进入机坑清理木屑。

（二）间接原因

赣州绿洲源木业有限公司安全管理、隐患排查治理、日常安全检查不到位，员工对岗位危险点和危害因素了解不足、认识不够；锅炉上料口未设置安全警示标志，机坑皮带输送机滚筒处未加装防护栏，未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

综上所述，这是一起因员工违规作业、公司安全管理、隐患排查治理、日常安全检查不到位而导致的生产安全责任事故。

五、责任划分和处理意见

（一）黄启钰，锅炉上料工。安全意识淡薄，未停止皮带输送机运行进入机坑清理木屑，违反操作规程、冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免于责任追究。

（二）赣州绿洲源木业有限公司。督促和教育员工执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不够，作业现场生产安全隐患排查治理不彻底，未在机坑入口设置安全警示标志，皮带输送机滚筒处未加装防护栏，未及时发现员工违规作业行为。违反了《安全生产法》第二十二、二十六、三十二、三十八、四十一条之规定，对事故发生负有重要责任，根据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议安监部门对其进行行政处罚。

（三）黄伏平，赣州绿洲源木业有限公司总经理。安全管理工作不力，督促检查安全生产工作不够，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第十八条之规定，对事故发生负有主要领导责任，根据《安全生产法》第九十二条的规定，建议由县安监部门对其进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）赣州绿洲源有限公司公司及其主要负责人要深刻吸取事故教训，针对该起事故中暴露出来的各种问题，深刻反思，要举一反三，严格落实“四不放过”原则，在公司范围内的所有车间开展一次安全大排查大整改，切实消除安全隐患。要加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高职工的安全生产意识及自我防护能力；要加大对机械设备的检查力度，对皮带输送机外围加装防护栏杆，并安装自动断电设施，悬挂警示标志，对存在安全隐患要坚决予以排除；要加大监督检查力度，对无视生产安全、违章作业的行为要坚决予以纠正和处理，确保生产安全；要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报县安监局及主管部门。

（二）工业园区管委会和工信局要切实履行属地和必威体育官方网站 监管责任，对事故进行通报，加强安全生产工作的计划、部署、检查力度，扎实开展安全生产专项整治，落实监管责任；要组织本辖区、本必威体育官方网站 相关企业广泛开展安全教育，汲取事故教训，举一反三查找安全隐患，做到“横向到边，纵向到底”，不留死角，不留盲区，严防事故发生。