2016年5月3日8时30分许，昌赣客专赣县北站广场建设B涵工程工地发生一起机械伤害事故，造成一作业人员死亡。

事发后，赣县区人民政府根据《安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，组成了济南祥东建筑劳务有限公司昌赣客专赣县北站广场建设B涵工程“5•3”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由区安监局牵头，区公安局、监察局、总工会等部门组成，并邀请区人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了勘查并拍照取证，调取和查阅了有关资料，对相关人员进行了询问调查，制作了询问笔录。在综合各类证据的基础上，查明了事发经过，分析了事故原因，认定了事故性质，划分了事故责任，提出了处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故概况

1.事发时间：2017年5月3日8时30分左右

2.事发地点：昌赣客专赣县北站广场建设B涵工程工地。

3.事发单位：济南祥东建筑劳务有限公司

4.事故类别：机械伤害

5.伤亡情况：死亡一人。死者：郑木根，男，37岁，抚州市南城县徐家乡排头村7组人，系济南祥东建筑劳务有限公司昌赣客专赣县北站广场建设B涵工程雇请工人。

6.直接经济损失：140万元（含赔偿、抢救、处罚等费用）。

二、事故单位济南祥东建筑劳务有限公司及其他相关情况

1.济南祥东建筑劳务有限公司营业执照注册号：370104200087408；法人代表：亓祥东；注册资本：贰佰万元整；安全生产许可证编号：（鲁）JZ许可字〔2007〕140306-01；资质等级证书编号：c1073039857512；主项资质等级：混凝土作业分包，不分等级。

2.昌赣客专赣县北站站前广场建设单位为赣县区重点工程建设办公室，总承包单位为中铁二十一局集团第一工程有限公司。昌赣客专赣县北站站前广场建设涉及赣县区吉埠镇犁头湾小河。为满足广场建设需要，规划将广场区域现状犁头湾小河改为暗渠，称之为“桥涵工程”。总承包单位中铁二十一局第一工程有限公司将该桥涵工程劳务分包给济南祥东建筑劳务有限公司。2016年4月13日，参照建设部、国家工商总局《建设工程施工劳务分包合同（示范文本）》（GF-2003-0214），中铁二十一局集团第一工程有限公司与济南祥东建筑劳务有限公司签订了《桥涵工程施工劳务承包合同》。昌赣客专赣县北站站前广场桥涵工程设计为框架箱涵，又分A涵、B涵，B涵顺接A涵。A涵工程基本完工，B涵工程正在施工。

3.B涵设计全长125.5米，涵洞采用钢筋混凝土结构，顶、底板、边墙厚均为0.5米，拱轴半径及矢高均为1米，结构净高5米。B涵浇筑已完成65米。由于B涵顶部浇筑现状为半弧形，不符合圆拱形设计，为此，必须对顶部两角采取物理切割，使之成为圆拱形。

4.周国兴、张应良、陈建星、郑木根等4人使用绳锯切割机从事混凝土切割作业多年。因业务关系，2017年4月28日，周国兴、张应良、陈建星、郑木根等4人来到昌赣客专赣县北站站前广场建设B涵工地从事混凝土切割作业。5月3日，在混凝土切割作业过程中即发生了事故。

三、事发经过及应急处置情况

（一）事发经过

2017年5月3日7时30分，陈建星开车将周国兴、张应良、郑木根送到B涵工地上班。他们先对绳锯切割机进行了检查，安装到位又进行了试机。切割作业正常后，周国兴在顺接A涵处拉电缆，张应良在B涵底部加水，陈建星在皮卡车上，郑木根则在离绳锯切割机15米处准备用钻孔机钻孔。8时30分左右，绳锯切割机“碰”一声巨响，锯绳突然断裂，郑木根“啊”的一声躺倒在B涵上。

（二）应急处置情况

郑木根应声躺倒后，站在B涵边高处铁皮棚外的小包工曾木祥立即喊周国兴、张应良和陈建星赶快过去。周国兴、张应良和陈建星立即赶去扶起郑木根，只见郑木根左胸部在流血，眼睛眯着，嘴上叫着“哎呦！哎呦！”。曾木祥叫他们快送医院，并将事故报告了项目部副经理赵灵典。周国兴、张应良和陈建星3人把郑木根抱到车上，送往吉埠镇卫生院救治。济南祥东建筑劳务有限公司专职安全员亓亚远接到电话，第一时间赶到事故现场。技术员杨成接到电话，立即将事故报告了公司总经理亓祥东和广场建设项目部副经理赵灵典，也往事故现场赶去。项目部副经理赵灵典和公司总经理亓祥东接到报告快速赶往并分别先后到达吉埠镇卫生院。在吉埠镇卫生院，郑木根因伤势过重经抢救无效于当日上午死亡。济南祥东建筑劳务有限公司由事故应急处置转为事故善后处理，善后处理工作于5月4日上午结束。

四、事故原因及事故性质

（一）直接原因

绳锯切割机操作人员未受过专门教育，对施工机具安全检查不彻底，对锯绳断裂这一隐患排查不到位，导致绳锯切割机的锯绳突然断裂伤人致死事故发生。

（二）间接原因

1.济南祥东建筑劳务有限公司未接触过绳锯切割机这一施工机具，对绳锯切割机这一新设备的使用管理没有引起高度重视，有关管理人员未了解、掌握其安全技术特性，以致对绳锯切割机的安全管理措施不到位。

2.对绳锯切割机从业人员的安全生产教育和培训不到位。济南祥东建筑劳务有限公司对绳锯切割机从业人员进行了安全教育，但是安全教育常规化，过于空泛，缺乏针对性和专业性，没有围绕绳锯切割机这一新设备的安全技术特性来进行。

3.安全隐患排查不到位。济南祥东建筑劳务有限公司由于对绳锯切割机的安全技术特性不了解，未能对绳锯切割机存在的安全隐患进行排查，又未督促从业人员对绳锯切割机特别是对锯绳进行安全隐患彻底排查，导致事故发生。

4.安全意识不强，在安全管理上存在侥幸心理。认为B涵混凝土切割作业人员是常年并且是专门从事绳锯混凝土切割作业，他们有经验有能力来处理混凝土切割日常出现的安全问题。同时认为混凝土切割是阶段性工作，工艺简单，工程量小，期限短，又是露天敞开式作业，出安全事故的可能性很小，从而在安全方面存在侥幸心理，疏忽了管理。

（三）事故性质

事故调查组通过调查认定，济南祥东建筑劳务有限公司“5•3”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任划分和处理意见

1.混凝土切割从业人员周国兴、张应良、陈建星及郑木根对绳锯切割机安全检查不彻底，对锯绳断裂这一隐患排查不到位，导致了从业人员郑木根被断裂锯绳击中致死事故的发生，在本起事故中负重要责任。建议济南祥东建筑劳务有限公司终止与周国兴、张应良、陈建星混凝土切割作业的业务关系。

2.亓亚运，济南祥东建筑劳务有限公司专职安全员。亓亚运作为专职安全员，对绳锯切割机这一新设备的安全技术特性不了解，未能对混凝土切割从业人员进行有针对性和专业性的安全教育，未有效督促从业人员进行设备安全检查和隐患排查，安全管理不到位，在本起事故中承担管理责任。建议亓亚运在昌赣客专赣县北站广场建设项目部安全例会上作出深刻检查。

3.亓祥东，济南祥东建筑劳务有限公司总经理。对从业人员安全教育实施不到位和督促、检查绳锯切割作业班组隐患排查不到位，违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责”第三款“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”和第五款“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，在本起事故中承担领导责任。建议根据《安全生产法》第九十二条第（一）款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的处上一年度收入百分之三十的罚款”的规定，对亓祥东处以罚款壹万贰仟陆佰元整（￥12600.00）。

4.济南祥东建筑劳务有限公司在施工过程中未使用过绳锯切割机这一新设备，在未了解和掌握其安全技术特性的情况下，与绳锯切割机从业人员建立业务关系，引进他们使用绳锯切割机从事B涵混凝土切割作业，导致对绳锯切割作业班组安全管理失控，违反了《安全生产法》第二十六“生产经营单位采用新工艺、新设备、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训”规定，在本起事故中承担主体责任。根据《安全生产法》第一百零九条第（一）款“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”规定，建议对济南祥东建筑劳务有限公司处以罚款贰拾万元整（￥200000.00）。

六、防范与整改措施

1.济南祥东建筑劳务有限公司要深刻吸取事故教训，从施工安全管理、安全教育、安全规章制度的建立健全与落实等方面进行一次全面的大检查，充分查找出存在的薄弱环节，并采取有效措施落实整改到位，不留死角。要强化安全责任意识，建立总经理、专职安全员、施工班组到从业人员的安全责任体系，做到层层抓落实，一级抓一级，形成人人有责任，事事讲安全的良好安全氛围，牢固树立安全就是最大效益的思想，彻底克服在安全管理方面的侥幸心理。

2.要切实加强对施工现场包括施工机械的安全管理，特别是对新工艺、新技术、新材料或者新设备，要严格按照《安全生产法》的要求，必须了解和掌握其安全技术特性后方可采用或者使用，切忌出现安全管理上的真空。

3.中铁二十一局集团第一工程有限公司是昌赣客专赣县北站广场建设的总承包单位，要按照《建筑法》和《安全生产法》的要求，落实分包单位的安全生产管理职责，并将分包单位的安全生产工作纳入统一协调、统一管理，定期对分包单位进行安全检查，发现安全问题，及时督促整改，做到安全生产一盘棋。

4.区重点工程办公室既是昌赣客专赣县北站广场建设的建设单位，又是区重点工程的协调管理部门，要充分履行区人民政府赋予的职责，督促区重点工程各参建单位认真执行有关安全生产法律法规，落实安全责任，加强安全管理，严防安全事故，确保区重点工程建设生产安全。