2017年12月26日17时30分许，江西赣虔地质工程院在赣县区废弃稀土矿山地质环境治理项目田村镇夏都村工区施工过程中，厂（场）内车辆（铲车）侧翻导致操作人员被压当场死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，区人民政府成立了江西赣虔地质工程院赣县区废弃稀土矿山地质环境治理项目“12？26”厂（场）内车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），对该事故进行调查处理。事故调查组由区安监局牵头，区公安局、监察局、总工会等部门派员组成，同时邀请了区人民检察院派员参加。事故调查处理按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过询问证人，勘查现场和查阅资料等，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，提出了整改措施，并对责任者提出了处理意见，现报告如下：一、基本情况1.伤亡情况死亡1人。死者谯信文 ，男，45岁，土家族，贵州省印江土家族苗族自治县人，身份证号：。系江西赣虔地质工程院赣县区废弃稀土矿山地质环境治理项目田村镇夏都村工区排水工程劳务作业组织负责人，自行驾驶铲车，因侧翻导致本人当场死亡。2.直接经济损失该事故造成直接经济损失85万元（包括事故赔偿和家属接待等费用）。3.废弃稀土矿山地质环境治理项目及其相关情况2017年赣县区废弃稀土矿山地质环境治理项目为赣县区山水林田湖重点示范项目，治理面积2881.69亩。治理方案为地形整治工程+土壤改良与植被恢复工程+蓄排水工程+拦挡工程+道路工程+监测工程相结合。治理区由17处废弃稀土矿山组成，分别位于吉埠镇、田村镇、王母渡镇、大埠乡、韩坊镇、长洛乡和湖江镇等乡镇。其中吉埠镇、田村镇、王母渡镇、大埠乡、长洛乡等乡镇废弃稀土矿山地质环境治理项目中标单位为江西赣虔地质工程院。赣县区废弃稀土矿山地质环境治理项目田村镇夏都村工区的地形整治、排水工程和拦挡工程分别由三个施工队作业，其中排水工程由谯信文（本起事故死者）自备铲车（ZL20型）等工具和组织劳务人员负责劳务作业，约定工期从2017年11月13日至2017年12月31日止，2017年12月26日即发生该事故。4.事故单位基本情况江西赣虔地质工程院系赣南地质调查大队下属单位，全民所有制经济类型，社会信用代码：91360700775872541E；住所：江西省赣州市章贡区红旗大道25号（赣南地质调查大队院内）；法定代表人：罗艳庆；经营范围：地质灾害治理工程设计、施工，地质灾害防治工程、地质环境治理工程等。安全生产许可证编号：（赣）JZ安许证字[2014]020006-2/3.地质灾害治理工程施工单位资质证书编号：国土资地灾第2005414004号。以上证照均在有效期内。二、事故经过及救援情况2017年12月26日下午，赣县区废弃稀土矿山地质环境治理项目田村镇夏都村工区排水工程劳务作业组在施工作业。该劳务作业组负责人谯信文觉得原铲车司机驾驶速度慢，影响进度，便自己亲自操作铲车将水泥沙浆运送到通往养猪场的村级公路浇筑排水沟。17时20分许，谯信文铲满一斗水泥沙浆送往前方工地。一会儿，突然事发。在水泥沙浆边作业的张凤英和任仕英，听到巨响和不远处扬起的灰尘，放下工具跑到下坡右拐处，只见下方公路边铲车四轮朝天。张风英和任仕英跑回原地大喊“铲车出事了”。工人们听到喊声很快来到事发地点。现场谯信文两手扒开，脸贴地面，腰背部被铲车压着。一动不动，地面上有许多血。他们想用力抬起铲车救出谯信文，但因铲车重而抬不动。17时35分许当地村民刘仓开车从养猪场出来到了事发路段时，看到公路左边翻转的铲车，旁边有人在哭，场面有些慌乱，便停车问明情况后报了派出所和“120”。田村派出所干警和“120”很快先后赶到现场。经检查确认，谯信文已无生命迹象。江西赣虔地质工程院的领导得知事发消息后，从赣州出发赶来事发现场。19时30分许，接到事故报告的田村镇人民政府、区矿管局和安监局的领导及相关同志立即赶往事故现场进行处置。22时许，现场处置结束后接着进行善后处理工作。三、事故原因及事故性质1.直接原因谯信文作为赣县区废弃稀土矿山地质环境治理项目田村镇夏都村工区劳务作业组织负责人，安全生产意识不强，为如期完成施工任务，亲自操作铲车作业。因重车运行速度快和操作不当等原因，连车带人翻至左下方约8米的村级公路边，直接导致了事故的发生。2.间接原因①重施工进度，轻安全生产。管理人员安全生产责任意识不够强，面对施工时间紧，任务重和该项目点多面广这一现状，对安全生产工作未引起高度重视，未健全与施工现状相适应的安全生产管理机制，管理人员对施工劳务作业组织的安全生产管控有效性不强。②现场施工安全管理不到位。施工现场未设置安全警示标志，特别是铲车出事路段下坡右拐，应设置却未设置临时性安全提示标志，管理人员对谯信文操作铲车运行速度快这一行为未予提醒或制止，项目部施工日志记录和隐患排查记录不全，施工安全技术交底未落到实处等。③执行安全生产规章制度和责任制不到位。项目部未召开安全生产例会，未按要求进行安全教育培训活动，未对安全风险较大的施工机具进行重点管控，把铲车列为专项管理，未对劳务作业组织进行科学有效安全管理，组织安全生产大检查不够认真和不够深入。3、事故性质事故调查组认定，江西赣虔地质工程院赣县区废弃稀土矿山地质环境治理项目“12？26”厂（场）内车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任及处理意见1.谯信文，赣县区废弃稀土矿山地质环境治理项目田村镇夏都村工区排水工程劳务作业组织负责人。谯信文注重施工进度，忽视安全生产，亲自操作铲车作业时，因重车运行速度快和操作不当等原因酿成了事故，对事故的发生负有直接责任。由于其本人在该事故中已死亡，建议不另追究其责任。2.张赣石，赣县区废弃稀土矿山地质环境治理项目经理。张赣石对项目施工安全生产管理和责任制落实不到位，对事故的发生负有直接领导责任。建议由江西赣虔地质工程院主管单位赣南地质调查大队按有关规定对张赣石作出处理。3.罗艳庆，江西赣虔地质工程院院长，法人代表。罗艳庆对项目安全生产工作履职不力，对项目部疏于管理，对现场施工安全管理监督不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议由江西赣虔地质工程院主管单位赣南地质调查大队按有关规定对罗艳庆作出处理。4.江西赣虔地质工程院是事故的责任主体单位，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，对江西赣虔地质工程院处以贰拾万元整（￥200000.00）罚款。由区安全生产监督管理局执行到位，并上缴国库。五、事故整改及防范措施1.要牢固树立安全就是效益的理念，自始至终把安全生产放在一切工作的首位，彻底克服安全生产工作中的麻痹思想和侥幸心理。要根据施工作业特点建立健全安全生产责任体系，完善施工现场安全生产规章制度和安全生产标识标牌，强化安全生产管理，着力提高从业人员安全素质，全面落实施工单位安全生产主体责任。2.要在施工过程中加强过程管理和班组管理。要认真贯彻落实《江西省安全生产条例》，切实加强施工班组建设，强化以岗位为核心的安全生产管理，将安全员设立到班组，并明确其职责。3.项目中标单位要严格遵守有关法律法规要求，切实履行合同义务。要按规定建设好项目部，落实项目部职责，严禁以包代管、违法分包和转包。4.项目建设单位、监理单位安全生产工作责无旁贷，要根据各自的职责加强项目的安全生产管理工作，建立项目施工安全隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，做到安全生产，万无一失。