2017年5月20日4时20分左右，江西荡坪钨业有限公司宝山采选车间井下75中段东二分巷发生一起机械伤害事故，死亡1人。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，县政府成立“2017.5.20”事故调查组，并邀请县检察院派员参加，依法对事故展开调查，调查工作于2017年6月6日结束，现将调查情况报告如下：
    一、事故发生单位概况
    江西荡坪钨业有限公司宝山矿区，位于崇义县铅厂镇石底河村，隶属于江西钨业控股集团有限公司，主要从事地下钨矿开采生产，系省属国有企业。该矿区《营业执照》（统一社会信用代码913607237633794695，有效期：2004年7月29日至2034年7月28日）、《采矿许可证》（证号：C3600002009113120041232，有效期：2015年11月10日至2017年11月10日）、《安全生产许可证》（编号：（赣）FM安许证字[2006]M0216号，有效期：2015年3月31日至2018年3月30日）、《爆破作业许可证》（编号：3607001300004，有效期至2019年7月12日）均合法有效，系合法生产单位。
    2010年1月1日，江西荡坪钨业有限公司与温州东大矿建工程有限公司德安分公司开始合作，双方签订了《采掘运承包合同》和《安全生产管理协议》，江西荡坪钨业有限公司将宝山采选车间井下部分采矿及掘进工程承包给温州东大矿建工程有限公司德安分公司施工，并以每年重新签订一次明确当年承包事项。温州东大矿建工程有限公司德安分公司有其独立的《营业执照》（统一社会信用代码91360426MA35JF8B24，有效期是长期），沿用其总公司的建筑资质（矿山工程施工总承包壹级，编号：D133052931，有效期至2021年3月4日）及《安全生产许可证》（编号：（浙）FM安许证字[2014]CJ020号，有效期：2014年7月4日至2017年7月3日），系合法承包企业，该公司设立了温州东大矿建工程有限公司德安分公司驻宝山项目部，宝山项目部负责人刘俊仁, 现有从业人员30人。
    该矿区部分井下采掘作业日常安全管理由项目部对其进行直接管理、江西荡坪钨业有限公司宝山车间监督管理，实行双层安全生产管理。宝山矿区安全管理各项制度较完善，管理人员和专业技术人员配备齐全，安全管理较规范。
    事故发生地点为宝山竖井75中段东二分巷的掘进工作面，为采矿作业的前期工程，2017年5月17日开始施工，掘进断面规格为2.4m×2.6m,己掘进4m,工作面距东二分巷口35m,周边岩石稳固，无涌水现象，水文地质条件简单，安全状况良好，该作业面采用Z-30型装岩机耙渣，装岩机两侧是控制台。
    二、事故经过及救援情况
    5月20日早班0时，宝山车间当班值班长廖祥生召开班前会，布置当班生产任务，安排外包队装矿机工罗行发（死者）和运矿工谢满华两人到75中段东二分巷作业点进行装矿作业，随后两人一同下井，到达作业面后，两人先清洗了工作面，对松石进行了捡撬，对装矿机进行试运行，经安全确认后开始装矿作业。凌晨2时左右两人装满了第一趟矿车（10车），将其拉至溜矿井倒矿，倒完后返回作业面继续装矿。工作至约在4时左右，两人在装第二趟第7车时，装矿机工罗行发站在装矿机右侧的操作台前操作装矿机铲斗铲装巷道右侧底部矿石，谢满华站在左侧牵电缆线，此时装矿机突然向右侧倾倒，操纵箱上沿部位直接压住罗行发的胸部，将其挤压在巷道右侧帮墙上。谢满华见状后，立即停电并呼叫罗行发，见未应答，一个人无法搬动装矿机，便跑到75中段口打电话通知工程队负责人和车间调度。调度接电话后，通知车间相关负责人和相关部门人员，车间主任刘日成接到通知后，立即安排车间主任助理罗福龙、安防组长肖祖林和矿区保健医生肖福康赶赴现场进行救援，同时电话通知公司领导、调度和相关部门人员，还打了120急救电话。此时，当班值班长廖祥生正在15中段休息室休息，接到通知后立即赶到现场组织工人施救，众人采用打挂钩安装葫芦的方式将装矿机吊起，于5时左右把罗行发抬出，保健医生肖福康对其进行了现场施救， 5时40分罗行发被送出450窿口。崇义县人民医院急救医生在窿口进行急救，6时15分经医生确认罗行发已死亡。
    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
    事故造成1人死亡。
    死者，罗行发，男，43岁，崇义县扬眉镇华坪村人，装矿机工。
    事故造成直接经济损失约130万元。
    四、事故发生的原因和事故性质
    （一）直接原因
    违章作业。经勘察现场，巷道右侧底部碎渣已清理完毕，露出了未爆破松动凸出的岩石，罗行发强行操作装岩机铲装作业，使装矿机失去平衡发生侧翻，导致事故发生。
    （二）间接原因
    1、现场安全管理不到位。经现场勘查，作业面靠右侧底眼爆破效果不理想、有突出，临时轨道铺设不规范、不平整，右侧略低，在此情况下，现场确认不到位，未告知提醒作业人员注意操作防范，是导致事故发生的间接原因之一；
    2、安全教育培训不到位。企业对从业人员安全教育培训不到位，从业人员安全意识不强，对装岩机的性能及安全操作规程没有充分掌握，违章蛮干，是导致事故发生的间接原因之二；
    3、对外包采掘施工队管理不严。虽宝山采选车间对外包施工队统一实行生产调度管理，但管理上仍衔接不严密，现场监督管理不到位，是事故发生的间接原因之三。
    （三）事故性质
    综上述事故原因分析，确定该起事故属生产责任事故。
    五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
    1、江西荡坪钨业有限公司是安全生产责任主体，安全管理不严，责任落实不到位，违反了《安全生产法》第三十八条、第四十一条的规定，建议由县安监局依据《安全生产法》第一百零九条规定予以肆拾玖万元整（￥490000.00元）的行政处罚；
    2、装矿机工罗行发，违章蛮干，安全意识淡薄，对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任，责成由事故单位妥善处理善后事宜；
    3、当班值班长廖祥生，负责当班安全生产工作，现场安全确认和现场管理不到位，未督促从业人员严格遵守操作规程，建议由县安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定给予其罚款0.3万元的行政处罚；
    4、安防组长肖祖林，具体负责宝山车间井下安全生产工作，安全管理不到位，对从业人员“三违”行为查处不力，建议由县安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定给予其罚款0.3万元的行政处罚；
    5、坑长助理罗福龙，分管井下安全生产工作，安全风险管控不到位，未制定相应的防范措施，建议由县安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定给予其罚款0.5万元的行政处罚；
    6、车间副主任李辉（带班领导），负责当班井下生产调度及安全生产工作，安全履职不到位，对事故承担领导责任，建议由县安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定给予其罚款0.5万元的行政处罚；
    7、项目部负责人刘俊仁，全面负责施工队安全生产工作，安全管理不到位，安全培训不到位，对事故承担领导责任，建议由县安监局依据《安全生产法》第九十六条规定给予其罚款上年度年收入30%的行政处罚；
    8、车间主任刘日成，负责车间全面工作，安全管理不到位，安全责任体系不完善，对事故承担领导责任，建议由县安监局依据《安全生产法》第九十六条规定给予其罚款上年度年收入30%的行政处罚。
    六、事故防范和整改措施
    1、进一步改进机械设备安全性。对Z-30型装矿机进行离线式或无线式改装，杜绝人员操作时因误操作引发的事故，从根本上提升装岩机铲装作业的本质安全；
    2、加强对从业人员安全教育培训。提高从业人员安全操作技能，强化安全意识，提高危险源辨识能力，加强自我保护意识；
    3、加大对“三违”行为处罚力度。企业须落实安全生产奖惩制度，加大对各作业面从业人员“三违”行为的查处，对查处的“三违”行为进行公示，举一反三，坚决遏制因“三违”行为导致事故频发的势头；
    4、切实加强对外包施工队伍的管理。完善对外包施工队伍监督管理的相关制度和责任制，切实把外包施工队纳入企业统一生产调度和统一安全生产管理；
    5、严格按照《江西省安全生产大排查集中行动工作方案》及《赣州市标本兼治遏制重特大事故试点工作方案》等相关要求，建立完善安全风险分级管控和隐患排查治理双层预防机制，健全制度、落实责任，全面组织开展企业安全风险辩识管控和隐患排查治理工作，并举一反三，切实防范生产安全事故。