2023年6月5日，龙南经济技术开发区赣州电子信息产业科技城江西联茂电子科技有限公司三期C3栋复卷室车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，为查明事故原因，汲取教训，6月5日，龙南市人民政府成立了“6·5”事故调查组，调查组由市应急管理局牵头，会同区安环办、市公安局、市人社局、市总工会、市司法局、东江乡人民政府，并邀请市纪委监委派员组成。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析讨论，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，针对暴露出的问题提出了防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

江西联茂电子科技有限公司（JIANGXIITEQELECTRONICTECHNOLOGIESCO,LTD）由ITEQCORPORATION（联茂电子股份有限公司）投资设立，位于江西省龙南市龙南经济技术开发区赣州电子信息产业科技城，成立于2018年5月17日，法定代表人蔡馨暳，注册资本16080万美元，企业类型为有限责任公司（中外合资），主要经营范围包括：生产经营应用于高频通信、智能型手机、高端服务器、汽车电子、IC封装载板及绿色环保电路板之基板材料；生产产品为玻璃纤维半固化胶片、覆铜板(软板、硬板)、高导热基板、玻璃纤维半固化胶片裁切加工、覆铜板(软板、硬板)裁切加工、背胶膜、半导体封装载板及高密度印刷电路板电子材料之研发和生产，销售自行生产和加工的产品，以及相关产品进出口和内外销贸易行为。项目拟占地163680㎡（折合245.5亩），规划总建筑面积150960.64㎡，其中：工业建筑占地面积70178.28㎡，行政办公及生活服务占地面积8550.64㎡。

江西联茂电子科技有限公司共分三期建设，目前处于三期建设尾期，三期安全设施“三同时”已完成设计。三期在2023年4月份开始试生产投产，现有15栋厂房，发生事故的厂房在三期的C3栋复卷室车间。

该公司总定员916人，年工作天数300天，生产厂房实行两班制运转，管理干部、技术管理人员、后勤、维修、安全消防等部门实行白班制，保卫和生产相关部门设夜间值班。2023年6月份，三期C3栋复卷室车间有3名员工，分别是赖小辉、李军、王嘉影，赖小辉于2023年6月3日离职；6月4日，李军正常上班，王嘉影休息；6月5日，李军、王嘉影在车间上班。复卷室车间为白班制，上班时间段8:00-20:00。

2023年3月24日，江西联茂电子科技有限公司总经理何健隆停薪留职，离开公司开始休假。

2023年4月25日，江西联茂电子科技有限公司印发《关于尹惠斌、朱立平同志人事任命通知》（联茂安管〔2023〕04号），任命尹惠斌为企业主要负责人，对江西联茂电子科技有限公司的安全生产工作全面负责，任命朱立平为分管安全负责人和专职安全管理人员，负责管理江西联茂电子科技有限公司的安全生产工作以及日常安全管理、巡查、整改落实等各项安全生产管理工作。

2023年4月25日，江西联茂电子科技有限公司印发《关于成立安全生产委员会的通知》（龙南联茂〔2023〕3号），安全生产委员会组织机构为：主任：尹惠斌，副主任：朱立平，成员：杜成辉、汪波、张娇、潘大强、彭志伟、程虎、梁雪光、许瑞腾、赖新秀、杨荣俊。

江西联茂电子科技有限公司安全生产领导小组架构为：组长：尹惠斌，副组长：朱立平，成员：汪波、张娇、彭志伟、程虎、梁雪光、赖新秀、杨荣俊，专职安全机构：工安卫。

（二）事故设备基本情况

三期的C3栋复卷室车间由西向东共设置有5台复卷机，设备由俊嘉机械工业（昆山）有限公司生产制造，有设备出厂合格证。发生事故的设备为由西向东的第四台设备，设备型号KW56，生产日期为2022年7月份，设备未进行改造（LD-30多辊冷轧管机，该设备设置有操作平台，冷轧管机机械传动轴部位裸露，防护罩壳缺失）。

复卷岗位操作规程注意事项中规定有：1.作业时需两人及以上相互监督作业；2.复卷过程需剔除不良必须是停机状态下进行，严禁人员机台运行中作业，避免卷入风险。

（一）车间内部布局（二）发生事故的设备

（三）事故发生位置（四）事故设备操作平台

（三）合同签订情况

江西联茂电子科技有限公司于2023年3月27日与王嘉影签订正式劳动合同，合同编号为IJ230165，合同期限为3年，自2023年3月27日至2026年3月26日，其中试用期6个月，其岗位为生产类岗位，劳动合同法人代表签字非手签字。2023年3月27日，王嘉影参加新员工入职安全教育培训（厂级）；4月14日，王嘉影签订岗位人员安全生产责任书；5月23日，王嘉影参加三厂热压出货安全培训。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年6月5日17时25分许，王嘉影吃完晚饭后，独自一人前往三期C3栋复卷室车间开机作业；

17时28分许，王嘉影发现PP纸（半固化胶片）有杂质，用无尘布伸手进行擦拭时，右手不慎被卷入PP纸（半固化胶片）内；

17时33分许，王嘉影全身被PP纸（半固化胶片）缠绕，身体被包裹住；

17时53分许，三期C3栋复卷室车间工人李军吃完饭回到复卷室车间，发现王嘉影全身被PP纸（半固化胶片）包裹，遂即找到刀片去割PP纸，发现割不动PP纸，李军就打电话给同事容伟晶叫他过来帮忙；

17时54分许，容伟晶先到达现场，用刀去割PP纸，期间，李军拨打了120急救电话，随后谢建民、朱金民相继到达现场，与李军、容伟昌一起将王嘉影解开；

17时55分许，将王嘉影解开后，谢建民、朱金民将王嘉影抬到复卷室车间门边，等待120到达现场；

18时01分许，龙南市第二人民医院的医护人员到达现场进行救治；期间，江西联茂电子科技有限公司几次拨打龙南市第一人民医院急救电话，在需不需要龙南市第一人民医院到达现场救治上举棋不定，18时33分许，龙南市第一人民医院的医护人员到达现场进行救治。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，江西联茂电子科技有限公司、员工和医院对王嘉影采取了施救。

17时53分许，三期C3栋复卷室车间工人李军吃完饭回到复卷室车间，发现王嘉影全身被PP纸（半固化胶片）包裹，遂即找到刀片去割PP纸，发现割不动PP纸，李军就打电话给同事容伟晶叫他过来帮忙；

17时55分许，将王嘉影解开后，谢建民、朱金民将王嘉影抬到复卷室车间门边，等待120到达现场；

17时56分许，制造部副处长杜成辉、工安卫值班人员张洪波到达现场，杜成辉采取掐人中、心肺复苏等措施进行抢救；

18时01分许，龙南市第二人民医院的医护人员到达现场进行救治；18时33分许，龙南市第一人民医院的医护人员到达现场进行救治。随后，王嘉影经医院抢救无效死亡；

19时15分许，江西联茂电子科技有限公司将事故向龙南市应急管理局报告；

龙南市应急管理局接报后，会同龙南市经开区、龙南市政府相关部门和领导迅速赶赴现场进行事故调查处置，并于当日20时02分向赣州市应急管理局报告。

目前，1名事故遇难者已火化，遇难者家属与企业有关负责人正式签订调解协议书，整个处置安抚善后到位，死者家属情绪稳定。

三、事故人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者王嘉影，女，1990年12月5日出生，身份证号码：6228011990120**4**，家住陕西省宝鸡市凤翔县彪角镇，系江西联茂电子科技有限公司三期C3栋复卷室车间复卷机操作工。

（二）事故直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，事故共造成直接经济损失约148万元。

四、事故原因分析

（一）事故直接原因

江西联茂电子科技有限公司三期C3栋复卷室车间复卷机操作工王嘉影安全意识淡薄，违反安全操作规程，在复卷室车间作业时仅有其一人，未切断复卷机运转电源且未按下停机按钮的情况下，伸手处理含杂质PP纸（半固化胶片），用无尘布伸手进行擦拭，右手不慎被卷入PP纸（半固化胶片）内，进而全身被PP纸（半固化胶片）缠绕，导致被机器挤压至重度复合伤，最终死亡。

（二）事故间接原因

1.未有效落实安全生产责任制，督促和教育从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。

2.安全生产教育培训不到位，导致从业人员不熟悉本岗位安全操作规程，缺乏安全意识和自我保护意识。

3.未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，风险管控不到位，未及时发现和消除事故隐患。

五、事故性质

经过对事故的调查分析，事故调查组认定，江西联茂电子科技有限公司“6·5”事故是一起一般生产安全责任事故，事故类别为机械伤害。

六、事故责任认定及处理建议

(一)事故责任人及处理建议

1.王嘉影，江西联茂电子科技有限公司员工。安全意识淡薄，违反安全操作规程，作业时复卷室车间仅有其一人，在未切断复卷机运转电源且未按下停机按钮的情况下，伸手处理含杂质PP纸（半固化胶片），用无尘布伸手进行擦拭，右手不慎被卷入PP纸（半固化胶片）内，进而全身被PP纸（半固化胶片）缠绕，导致被机器挤压至重度复合伤，最终死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

2.尹惠斌，江西联茂电子科技有限公司副总经理（主要负责人）。未有效履行主要负责人的法定安全管理职责，组织实施本单位安全操作规程和教育培训计划不到位，安全生产主体责任落实不到位，未能及时发现和消除事故隐患。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”。建议由龙南市应急管理局依法给予行政处罚。

3.朱立平，江西联茂电子科技有限公司管理处副处长。未认真履行法定的安全生产管理职责，未认真开展隐患排查治理，未认真开展反“三违”行为，对职工安全培训教育不够，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”。建议由龙南市应急管理局依法给予行政处罚。

(二)事故责任单位及处理建议

1.江西联茂电子科技有限公司。未有效落实安全生产责任制，督促和教育从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，安全生产培训不到位，未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，风险管控不到位，未及时发现和消除事故隐患。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”。建议由龙南市应急管理局依法给予行政处罚。

七、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，进一步加强企业安全生产工作，有效防止类似事故再次发生，提出以下事故整改和防范措施：

（一）江西联茂电子科技有限公司要深刻汲取“6·5”事故教训，认真反思在安全生产方面存在的突出问题和管理上的漏洞，认真梳理、修改和完善安全管理制度，重新审视管控措施的有效性。充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产规章制度和操作规程，严禁违反安全操作规程进行生产作业，要强化安全生产教育培训和现场安全管理，努力提升从业人员的安全意识，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，提升设备设施的安全水平，消除各类事故隐患，切实履行好安全生产主体责任。

（二）区安环办要进一步强化属地管理职能，牵头组织网格单位和安商单位对企业开展安全生产检查，加大安全生产宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升生产经营单位、从业人员的安全生产法治意识、安全意识和安全操作技能，发现事故隐患督促生产经营单位及时消除事故隐患，切实履行好安全生产属地管理职责。

（三）树牢安全发展理念，落实安全监管责任。各有关部门、各企业要深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，统筹发展和安全，要认真汲取事故教训，深入分析安全生产领域存在的薄弱环节，举一反三，采取有针对性的措施，对安全防范工作进行再动员、再部署、再落实。督促生产经营单位依法履行安全生产主体责任，加强生产作业现场安全管理，加强对生产作业现场的安全隐患排查，对发现的安全隐患要切实整改到位，确保生产作业安全。