2018年7月6日上午12时30分左右，济南晶茂建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人受伤，伤者经抢救无效于次日死亡，直接经济损失80万。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，2018年7月9日，章丘区政府批准成立由区安监局、区总工会、区公安分局、龙山街道办组成的章丘区“7•6”济南晶茂建材有限公司一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区监察委派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

济南晶茂建材有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91370181MA3FC7D54B,住所在章丘区龙山街道工业园区潘王路与五号路路口西北角，法定代表人为樊宪升，注册资本伍拾万元整，成立于2017年8月7日，经营范围为建筑用新型材料的生产、销售。

（二）事故地点及设备情况

事故地点位于公司院内西北角厂房，厂房内有两台HF1100蒸压砖压砖机和两台MD64C型蒸压砖自动码垛机，东西并列，南北摆放。发生事故的是西边的码垛机，传送皮带朝南，该机器主要参数：夹砖数64块、整机功率7KW、上下行程≤1.76m、左右行程3m、设备净重3.8t；该机结构由机架、升降组织、机械手、同步带、信号装置组成。工作原理：升降装置通过固定导轨悬挂在机架上，在同步带的带动下，沿直线导轨做左右往复运动；机械手通过升降装置内的齿轮、齿条以及直线导轨可以上下移动；在气缸的作用下，机械手可以夹紧、并拢、松开，从而能够自动完成夹砖、定位、堆垛工作；蒸压砖经传送皮带传送至升降装置下方预设位置时会遮挡信号装置发出的红外信号，触发机械手启动。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

事发当日上午，叉车司机李启印进入事故车间拿水杯，听见有人喊“人倒了”，随后他看见王培水（位于码垛机西侧）趴在了码垛机的传送皮带上，面朝北，头戴安全帽，其正上方为机械手，李启印跑过去看到王培水昏迷不醒，后经抢救无效死亡。

（二）应急处置情况

事发后李启印立即跑到码垛机旁边控制柜按下急停开关，现场员工将伤者王培水从机器上搬下来并拨打了120急救电话，李启印向该厂生产经理魏广旭及负责人樊宪升作了汇报，该厂向龙山街道办及区安监局作了报告。王培水后经抢救无效于次日死亡。事发后该公司马上成立善后处理小组，至 7月8日，善后工作结束，家属及社会舆情平稳。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

死者王培水违章作业，在码垛机工作期间头部靠近传送皮带遮挡信号装置发出的红外信号，导致机械手误认为传送皮带上有砖块，机械手按照预定程序向下运动搬运砖块，压到了王培水的头部，后经抢救无效死亡，这是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、济南晶茂建材有限公司安全生产主体责任落实不到位，未对王培水（2018年6月份新入厂员工）进行上岗前的三级安全教育培训，安排未经考核合格的人员上岗作业；未告知王培水作业地点存在的危险因素、防范措施，这是事故发生的主要原因。

2、济南晶茂建材有限公司未按照MD64C型蒸压砖自动码垛机使用说明书要求在机架两侧设立防护网，安全防护设施不全；安全检查和隐患排查流于形式，未采取有效措施消除生产安全事故隐患，这是事故发生的重要原因、

（三）事故的性质

经过调查分析，事故调查组认定该事故为一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中国共产党纪律处分条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，对有关单位和人员的责任认定处理建议如下：

（一）免于追究人员

王培水，男，身份证号370122197008303911，群众，违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免于追究责任。

（二）行政处罚及其他问责建议

1.魏广旭，男，身份证号372922198207104851，群众，生产厂长，负责生产、安全教育培训、日常检查工作。未对王培水进行上岗前的三级安全教育培训，组织安全检查不到位，未能及时发现并消除码垛机两侧无防护网的事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议济南晶茂建材有限公司根据内部管理规定对其作出严肃处理，处理结果报区安监局备案。

2.樊宪升，男，身份证号372924196808254218，群众，济南晶茂建材有限公司主要负责人。未组织并制定本单位安全生产教育和培训计划，未履行督促检查本单位安全生产工作及时消除生产安全事故隐患等法定管理职责，对事故发生负有重要领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定。建议区安监局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

3.济南晶茂建材有限公司未对从业人员进行上岗前的安全教育培训，安排未经考核合格的人员上岗作业；未告知从业人员作业地点存在的危险因素、防范措施；未按照要求在码垛机机架两侧设立防护网，安全检查和隐患排查流于形式，未采取有效措施消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第二十五条、第四十一条、第三十八条之规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区安监局对其处罚款人民币30万元的行政处罚。

五、事故防范和整改管理措施建议

针对此次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和部门监管责任，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范措施和整改建议：

1.济南晶茂建材有限公司要深刻反思和吸取事故教训，进一步落实安全生产主体责任，完善安全生产规章制度，配齐配强安全管理机构及管理人员，加大对新职工的三级安全教育培训力度，全面排查整改事故隐患，真正将安全生产法律法规、标准规范落到实处。

2.各相关企业要深刻吸取本次事故教训，针对该起事故中暴露出来的问题深刻反思。要自查自纠、举一反三，加大安全风险管控和隐患排查治理力度，强化现场安全管理，防微杜渐，对 “三违”行为和事故隐患坚决予以纠正和排除，防止类似事故发生。

3.龙山街道办事处及各镇街要立即对辖区内所有同类企业开展专项执法检查，对存在设备设施安全防护装置不全的要立即停产整顿，待消除事故隐患经验收合格后方可恢复生产，确保全区安全生产形势稳定。