2020年4月23日11时53分左右，山东明秀环保科技有限公司发生一起机械伤害事故，导致一人死亡，直接经济损失约150万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，2020年4月27日，章丘区政府批准成立由区应急管理局、区总工会、区公安分局、刁镇人民政府组成的章丘区“4·23”山东明秀环保科技有限公司一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过调查取证、现场勘查和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

山东明秀环保科技有限公司，成立于2018年2月6日，类型为有限责任公司，法定代表人巩乃刚，统一社会信用代码91370181MA3MNWINXT, 住所在济南章丘区刁镇明泉化肥厂以北、水田路以南，经营范围为环保技术研发；粉煤灰、炉渣砖、瓦、板、墙体材料的生产、销售。公司有员工70余名，成立了安委会，配备了专职安全员，制定了安全生产管理制度和《出釜打包岗位安全操作规程（试行）》等操作规程。

（二）事故设备及事故地点情况

该公司去年自潍坊路友建设机械有限公司采购“年产三十万立方米加气块全自动打包线”，2020年1月10日设备安装验收合格并交付。工艺流程为：自动卸垛机将砖垛移至链式输送线上，运行到并缝工位并缝，并缝后运行到机器人卸垛机工位，由机器人（臂展3.15米）把加气砖码垛至链板输送机，并留出叉车孔，处理后的砖垛由链板式输送线送至缠膜工位，分别进行缠膜和垂直打带，最后由叉车送至成品堆场。

事故地点位于车间东南部打包线打包工位机器人下方的缓存平台（用于临时存放预留叉车孔所抓出的砖）。该缓存平台南北摆放，南北两侧各有一组光电开关，光电开关为遮断型，发射器和接收器相对布置。南边的光电开关控制南侧推板推动缓存平台上的砖块向北运动，北侧的光电开关给予缓存平台砖满的信号（逻辑程序为砖块运动到平台最北侧时遮断光电开关发射器发出的红外线，光电开关接收器接收不到红外线即向机器人发出缓存满的信号），机器人收到信号后启动机械手抓取平台上的砖块。

设备开关柜设有总急停开关、打包线急停开关、机器人急停开关，事发时打包线手动/自动开关位于自动状态；机器人周围设有铁质防护围栏，但两片活动围栏未设置锁扣和电气联锁装置，现场挂有“危险勿进”警示牌。

二、事故经过、应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年4月23日，机器人周围铁质防护围栏的两块活动围栏敞开，11时50分，刘涛进入机器人工作范围，10秒后离开；11时53分20秒，刘涛再次进入机器人工作范围，53分50秒站到缓存平台东侧用手整理缓存平台上的砖块，右臂挡住了缓存平台北侧光电开关发出的红外线，机器人启动机械手抓取砖块，机械手下降过程中碰到了位于运动通道中的刘涛，将刘涛卡在机械手夹具与缓存平台之间，机器人立即停止了动作。

（二）应急处置及善后工作情况

事故发生后，车间人员并未发现刘涛被卡，直至11时59分，叉车工李强发现刘涛被卡并电话联系机器人操作员李萌，12时01分李萌到现场后升起机械手，李强和张宝军将刘涛架到地上，李萌拨打了120急救电话，并向巩乃刚汇报。公司相关人员随即赶到现场，将刘涛送至章丘区人民医院救治，后经抢救无效于14时许死亡，该公司按程序上报了事故。区应急管理局、区公安分局接报后立即赶赴现场，展开现场勘查、调查工作。

截至4月30日，善后处理工作结束，死者家属得到妥善安抚，社会舆情平稳。经过评估，事发后该公司处置基本得当，未发生次生、衍生事故。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

刘涛安全意识淡薄，违反公司《出釜打包岗位安全操作规程（试行）》第三部分第2、4、5规定，在机器人运行期间进入机器人机械手工作范围整理缓存平台上的砖块，身体部位挡住光电开关发出的红外线致使机器人机械手动作将其夹伤致死。

（二）间接原因

山东明秀环保科技有限公司安全生产主体责任不落实:

1、采用新设备（打包线机器人）时，未按照《机器人与机器人装备 工业机器人的安全要求 第2部分：机器人系统与集成》（GB11291.2-2013）第5.10、5.4.2、5.5.1,5.5.2、5.6.3条之规定，活动防护围栏未设置锁扣和电气联锁等有效的安全防范措施，安全设备的安装、使用不符合国家标准。

2、采用新设备（打包线机器人）时，未按规定对刘涛进行专门的机器人操作安全教育和培训，未教育、督促刘涛严格执行本岗位安全操作规程。

3、未严格执行公司岗位定员方案，日常巡检不到位，未及时发现并消除单人作业隐患、未及时采取有效措施制止员工违章行为。

（三）事故的性质

经过调查分析，事故调查组认定该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究人员

刘某，男，汉族，安全意识淡薄，违反安全操作规程作业，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）党纪处分、行政处罚及其他问责建议

1、巩某某，男，汉族，中共党员，山东明秀环保科技有限公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作，公司安全生产第一责任人。督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有重要领导责任。建议移交章丘区纪委监委依纪依法予以处理。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

2、张某，男，汉族，山东明秀环保科技有限公司工艺技术副总工，分管生产办，负责工艺、技术、员工培训等工作。未严格组织岗位操作规程教育培训、未按规定对刘涛进行专门机器人操作安全生产教育和培训，对事故发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条和《山东省安全生产条例》第十六条之规定，依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款之规定，建议区应急管理局对其处罚款人民币1万元的行政处罚。

3、王某某，男，汉族，山东明秀环保科技有限公司生产办公室副主任（主持工作），负责公司生产管理。对车间员工管理不严格，对员工违章操作行为制止不力，未及时消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，建议山东明秀环保科技有限公司根据内部管理规定对其作出严肃处理，处理结果报区应急管理局备案。

4、刘某某，男，汉族，山东明秀环保科技有限公司专职安全员，负责公司安全生产工作。组织车间安全生产检查不细致，对员工违章操作行为制止不力，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有重要责任，建议山东明秀环保科技有限公司根据内部管理规定对其作出严肃处理，处理结果报区应急管理局备案。

5、张某，男，汉族，山东明秀环保科技有限公司乙班班长，负责班组全面工作。未及时发现并制止本班打包岗位人员不齐整、刘涛单人在岗和在机器人运行期间进入机器人机械手工作范围的违章行为，对事故发生负有重要责任，建议山东明秀环保科技有限公司根据内部管理规定对其作出严肃处理，处理结果报区应急管理局备案。

6、山东明秀环保科技有限公司采用新设备时，未完全掌握其安全技术特性，未按照法规标准规定采取有效的安全防范措施，安全设备的安装、使用不符合国家标准；采用新设备时，未按规定对刘涛进行专门的安全生产教育和培训；未教育、督促刘涛严格执行本岗位安全操作规程，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条、第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处罚款30万元的行政处罚。

7、刁镇人民政府贯彻落实上级安全生产工作部署不到位，对化工园区内一般工贸企业监管不力，建议刁镇人民政府向区人民政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改管理措施建议

针对此次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和政府监管责任，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范措施和整改建议：

1、山东明秀环保科技有限公司要依法严格落实企业安全生产主体责任，进一步改善企业安全生产条件；完善细化并落实各岗位安全操作规程，制定并落实机器人使用管理制度措施；要按照GB11291.2-2013相关规定在打包线机器人工作区域设置固定式防护装置，并设联锁装置，使人员在机器人机械手运行期间不能进入其安全防护空间；同时，要聘请专业技术人员对全厂所有生产设备进行一次全面排查，采取有效安全防范措施，彻底消除各类安全隐患，改进提高设备设施本质安全，防止人员在设备运行中随意进入危险区域，确保员工人身安全，做到安全管理不留死角、不存侥幸，不安全不生产，杜绝此类事故再次发生。

2、山东明秀环保科技有限公司要加强教育培训，采用新工艺、新技术、新材料、新设备时要组织专门培训，提高员工安全生产意识；要加强日常安全巡查、检查，教育和督促员工严格遵守安全生产规章制度和操作规程，采取有效措施制止“三违”。

3、刁镇人民政府要提高政治站位，树牢安全发展理念，强化对辖区企业特别是化工工业园内一般工贸企业的安全检查，发现违法违规行为依法严肃处理，倒逼企业落实安全生产主体责任。

4、各镇街要组织专门力量对辖区内同类型企业进行专门的安全生产检查，消除潜在安全隐患，要加大事故警示教育力度，用身边的事故案例教育警示企业负责人吸取事故教训、强化安全生产管理，真正发挥事故查处在推动安全生产工作中的作用，扭转安全生产被动局面。