2020年7月3日7时20分左右，章丘市黄河水利水电工程有限公司官庄分公司发生一起机械伤害事故，导致一人死亡，直接经济损失约137万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，2020年7月6日，章丘区政府批准成立由区应急管理局、区公安分局、区总工会、官庄街道办事处组成的章丘区“7·3”章丘市黄河水利水电工程有限公司官庄分公司一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1、章丘市黄河水利水电工程有限公司（以下简称黄河水利水电公司），成立于2003年4月17日，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人张心峰，统一社会信用代码91370181754482755R，安全生产许可证：鲁JZ安许证字[2005]180012-01，具备水利水电工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级、机电工程施工总承包三级资质；住所在济南市章丘区明水街道火车站路北交悦·财富创谷3号楼6层，经营范围水利水电工程、建筑工程、桥梁工程施工等。

2、章丘市黄河水利水电工程有限公司官庄分公司（以下简称黄河水利水电官庄分公司），成立于2018年09月25日，类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），负责人王明成，统一社会信用代码91370181MA3N9T589L,住所在济南市章丘区官庄街道闫家峪村北，经营范围为水利水电工程、建筑工程、道路工程、供水工程、灌溉及排水工程、土石方工程、地基工程、市政工程、绿化工程、机电工程施工；公路工程材料的加工、销售等。

2018年5月17日，王明成与黄河水利水电公司签订协议成立黄河水利水电官庄分公司，双方约定王明成使用章丘市黄河水利水电工程有限公司官庄分公司的名义经营，官庄分公司设独立财务和管理团队，独立核算、自负盈亏，黄河水利水电公司不参与官庄分公司的运营管理。

（二）事故设备及事故地点情况

事故发生在黄河水利水电官庄分公司的WCB500型稳定土厂拌设备（俗称水稳拌合站）的卧式双轴强制式搅拌机（俗称拌缸）内。水稳拌合站位于该公司车间东北部，现场无设备安全操作规程和安全警示标志。拌缸位于该设备的东北角，拌缸东西长3.1米、南北宽1.45米、拌缸上沿距地面2.4米，拌缸内有两根工作轴，轴上有钢制搅拌臂（臂上有耐磨合金拌叶），通过减速机由电机带动相对旋转，拌缸南侧设有1.3米高的维护站台，东侧有电机减速机安装平台。该拌合站东北约8米处设有操作室，操作室上部为透明玻璃窗，操作室内设有操作台和配电柜，操作室可以正常锁闭。

事故发生时，水稳拌合站处于停产检修状态，未切断设备电源，操作室及配电柜未上锁、未设置明显的“严禁合闸”标志。

二、事故发生经过、应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年7月3日早班，李玉泉安排并带领白相伟进行拌缸清理检修作业。李玉泉和白相伟两人进入拌缸内，用铁棍清理拌缸内壁、搅拌臂及拌叶上凝固的物料，清理一部分物料后两人从拌缸内出来，白相伟站在拌缸南侧的维护站台上，李玉泉到操作室尝试启动拌缸。李玉泉试了两次都没能启动拌缸。7时20分左右，李玉泉在操作室内向外观察，没有看到白相伟，他先按下警铃、随后启动拌合站设备，接着李玉泉听到白相伟的喊叫声，立即关闭了设备开关，李玉泉立即爬上拌缸东侧的设备平台向拌缸内观察，发现白相伟下半身被卡在搅拌臂之间。

（二）应急处置及善后工作情况

事发后，现场人员立即拨打120急救电话并向王明成报告了事故。医护人员到达现场后将白相伟救出送往章丘区人民医院抢救，经抢救无效于8时58分宣布死亡。该公司按程序上报了事故。区应急管理局、区公安分局、官庄街道办事处接报后立即赶赴现场，展开勘查调查、指导善后等工作。截至7月4日，善后处理工作结束。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

李玉泉、白相伟安全意识淡薄，在清理拌合站拌缸时违反《机械安全 危险能量控制方法 上锁/挂牌 》（GB/T33579-2017）第6.3.3.6条、第6.3.3.9条及黄河水利水电官庄分公司《水稳拌合站安全操作规程》相关规定，进入拌缸内清理作业未采取断电、上锁、挂牌安全措施。李玉泉在未确认拌缸内情况下启动设备，导致白相伟被搅拌臂挤伤致死。

（二）间接原因

黄河水利水电官庄分公司安全生产主体责任不落实：

1、未对白相伟等从业人员进行安全生产教育和培训，水稳拌合站设备安全操作规程未在现场张贴，未教育、督促李玉泉、白相伟严格执行安全操作规程。

2、设备维护保养作业安全管理不到位，未安排专门人员进行现场监护，未按照《机械安全 危险能量控制方法 上锁/挂牌 》第6.3.2.1条之规定在现场张贴公布维护保养过程中危险能量控制规程，未监督员工落实维护清理作业断电、上锁、挂牌安全措施。

3、安全管理人员日常巡检不到位，未发现事发现场存在的事故隐患，未及时制止员工的违章行为。

（三）事故的性质

经过调查分析，事故调查组认定该事故为一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究人员

白某某，男，汉族，安全意识淡薄，违反安全操作规程冒险进入设备内作业，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）建议司法机关立案侦查人员

李某某，男，汉族，黄河水利水电官庄分公司水稳拌合站操作工。在清理拌缸时违反《机械安全 危险能量控制方法 上锁/挂牌 》第6.3.3.6条、第6.3.3.9条及本公司《水稳拌合站安全操作规程》相关规定；进入拌缸内作业未采取断电、上锁、挂牌安全措施，在未确认拌缸内情况下启动设备，对事故发生负有直接责任，涉嫌构成犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十二条第四款之规定，建议司法机关立案侦查。

（三）行政处罚及其他问责建议

1、王某某，男，黄河水利水电官庄分公司负责人，负责公司全面工作。未对从业人员进行安全生产教育和培训工作；督促、检查安全生产工作不到位，未发现并制止“三违”行为，对事故发生负有重要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处上年年收入30%罚款的行政处罚。

2、孙某某，男，黄河水利水电官庄分公司安全管理员，负责公司的安全管理和员工安全教育培训工作。未组织从业人员安全生产教育和培训工作；安全巡查检查不到位，检维修设备时未进行现场监护，未及时制止和纠正员工违反操作规程行为，放任从业人员冒险作业，对事故发生负有重要责任，依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款之规定，建议区应急管理局对其处罚款人民币1万元的行政处罚。

3、章丘市黄河水利水电工程有限公司官庄分公司安全生产主体责任不落实，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未在事发设备处设置安全操作规程、维护保养过程中危险能量控制规程及警示标志；未教育、监督员工严格执行设备安全操作规程，进入设备内作业未按照规定采取断电、上锁、挂牌安全措施；安全管理人员巡检不到位，未发现现场存在的事故隐患，未及时制止员工违章行为，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十二条、第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处罚款人民币30万元的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

1、章丘市黄河水利水电工程有限公司官庄分公司要深刻反思事故教训，严格落实安全生产主体责任，加强员工安全教育和培训工作，提高员工安全生产意识；教育和督促员工严格遵守安全生产规章制度和操作规程，落实好设备检维修现场管理制度，扎实做好日常的安全巡查检查，及时发现消除“三违”行为。

2、章丘市黄河水利水电工程有限公司作为章丘市黄河水利水电工程有限公司官庄分公司的上级公司，要深刻反思事故教训，改变对官庄分公司只挂名不参与经营管理的现状，建立科学有效的安全生产管理体系，强化对所属企业的安全管理，督促所属企业加大安全投入，提高本质安全水平，坚守安全生产红线。

3、官庄街道办事处要组织召开事故警示会，督促同类企业全面落实安全生产主体责任；组织同类企业类似设备专项安全检查，对发现的“三违”行为依法严肃处理，杜绝类似事故再次发生。

4、各镇（街道）、部门要深入贯彻落实近期系列安全生产会议和文件精神，深刻吸取事故教训，清醒认识当前安全生产工作形势，切实增强做好安全生产工作的危机感和紧迫感。进一步加强领导、落实责任，切实加强安全生产工作，督促企业落实安全生产主体责任，全面查改安全生产管理漏洞和事故隐患，提高安全生产水平，确保全区安全生产形势稳定。