2019年10月31日23时左右，济南市长清区济南汇东机器有限公司机加工车间，在使用5029型数控龙门铣床加工设备底座时，发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失105余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，2019年11月15日，济南市长清区人民政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、平安街道办事处相关人员组成的济南市长清区“10.31”济南汇东机器有限公司一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区监察委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）单位基本情况

济南汇东机器有限公司,统一社会信用代码：913701131634983929;类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；

住所：长清区平安街道办事处；法定代表人：杜晋磊（杜晋磊丈夫周文东为公司实际控制人）；注册资本：五百万元；成立日期：2000年6月26日；经营范围：锻压设备、水暖器材及配件生产组装（不含特种设备）销售（依法经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）设备基本情况

涉事5029型数控龙门铣床系青岛恒基精密机械制造有限公司生产，使用说明注意事项为：1、全面了解机床性能，自觉遵守机床的各种操作说明是实现机床无故障工作及人身安全的前提条件。2、机床的安装、操作、保养、检修要经过专门培训的专业人员按照使用说明书中规定的步骤进行。3、操作者使用机床时，要穿好劳动保护服，禁止穿宽松外衣，佩戴各种饰物，严禁戴手套工作。4、工作进行中不要触摸旋转的刀具。5、操作人员在机床运转中不允许将身体任何部位靠近或置于旋转移动部件，机床运转时严禁打开防护门或任何护盖，工件和切削刀具必须夹持牢固，不允许超负荷工作。

二、事故发生经过、救援及善后情况

（一）事故经过

济南汇东机器有限公司职工胡永均于2019年10月31日晚19时左右开始夜班工作，操作5029型数控龙门铣床加工设备底座。23时左右，在未停机的情况下，违章操作，打开防护门，进入设备加工运转区，衣服被运转的铣头挂住，人被甩出受伤。

（二）救援及善后情况

事故发生后，现场工作人员立即拨打120急救电话，并将有关情况报告区相关部门；后伤者经区人民医院抢救无效死亡，之后济南汇东机器有限公司已与死者家属达成赔偿协议，善后工作结束。

三、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因

胡永均违章操作，在5029型数控龙门铣床未停机的情况下，违规打开防护门进入设备加工运转区，衣服被运转的铣头挂住，人被甩出，导致颈骨骨折死亡，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

济南汇东机器有限公司对从业人员进行安全生产教育不到位，未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程。

（三）事故性质分析认定

经过调查分析，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条，认定济南市长清区“10.31”济南汇东机器有限公司一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、 对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

1、胡永均，男，身份证号：370823197407076319，济南汇东机器有限公司职工，安全意识淡薄，自我保护和风险防范意识差，在作业过程中，未严格遵守本单位的安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已经在本次事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、济南汇东机器有限公司，未能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，对事故发生负有责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项，建议由济南市长清区应急管理局依法给予该公司罚款30万元人民币的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）济南汇东机器有限公司要深刻吸取这次事故教训，认真扎实开展从业人员的安全教育培训工作，增强作业人员风险意识和自身安全防护意识,确保员工熟练掌握并遵守本岗位的安全操作规程。同时加强安全生产管理，切实开展好风险辨识，通过风险辨识，在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，切实防范事故发生。

（二）济南汇东机器有限公司要加强安全生产领导带班制度、安全员巡查制度、岗前提醒制度、安全教育培训制度等管理制度的建立和落实，将应急预案管理、应急演练、安全生产培训“三到位”工作抓紧抓严抓细。

（三）平安街道办事处要加强日常安全生产监督检查管理，认真督促本辖区各类生产经营单位安全生产主体责任的落实，加强两个体系建设，以管理促安全，严防各类生产安全事故发生。